Клініко-епідеміологічні особливості Helicobacter pylori інфекції у дітей та підлітків
HELICOBACTER PYLORI ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
доктор медичних наук, професор кафедри госпітальної педіатрії з курсами поліклініки та дитячих інфекційних хвороб Владивостокського державного медичного університету»
Мірошниченко Валентина Авраамівна
доктор медичних наук, професор кафедри факультетської педіатрії з курсами пропедевтики дитячих хвороб та основами формування здоров'я дітей Владивостокського державного медичного університету» Лучанінова Валентина Миколаївна
кандидат медичних наук, заступник головного лікаря з лікувальної роботи Дитячої міської клінічної лікарні №3, м. Владивосток,
Ведучий заклад: український державний медичний університет, м. Москва, кафедра пропедевтики дитячих хвороб з курсом дитячої гастроентерології та інтраскопії ФУВ педіатричного факультету
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Владивостокського державного медичного університету.
Автореферат розісланий «____» ________________2010 року
кандидат медичних наук, доцент Шестакова Н.В.
В економічно розвинених країнах останні десятиліття спостерігається помітне зниження частоти раку шлунка, обумовлене поліпшенням умов життя та зниженням поширеності H. рylori. Для захисту населення України від раку шлунка необхідний комплекс профілактичних заходів, і насамперед профілактика гелікобактерної інфекції, за свідченнями – її ерадикація у випадках зараження.
Проте вітчизняні роботи, як правило, базуються на клінічних даних, тобто на результатах обстеженнявже хворих людей. Поширеність інфекції у практично здорових осіб вивчалася лише в Сибіру (С. А. Курилович та співавт., 2002). Виявилося, що вона варіює від 71% у Якутії до 86% у Тиві. Є поодинокі дослідження, що стосуються інфікування H. рylori військовослужбовців та донорів (В. Т. Івашкін, С. Д. Положанцев, 1993, А. Д. Калінін та співавт., 1993, С. В. Герман та співавт., 2010).
Кожному регіону властиві свої епідеміологічні особливості H. рylori інфекції, знання яких дозволить визначити як організаційні, так і медичні, і фармацевтичні проблеми цієї інфекції.
Дані літератури показують, що захворюваність на хелікобактерну інфекцію не знижується. Це пов'язано і з пізньою діагностикою, і з неефективністю лікування, що проводиться, і з можливістю зараження Helicobacter pylori інфекцією в сім'ї, а також при проведенні інвазивних методів дослідження і т. д. (Т. А. Відманова і співавт., 2009, П.Л. Щербаков, 2010).
Розробка стратегії ранньої діагностики, лікування та профілактики інфекції та асоційованих з нею захворювань вимагає знання її епідеміології.
У разі Далекосхідного регіону м. Владивостока є поодинокі дослідження. Не розроблено програму ранньої діагностики, лікування та профілактики Helicobacter pylori інфекції.
Мета дослідження: Удосконалення ранньої діагностики, лікування та профілактики гелікобактерної інфекції в умовах поліклініки з урахуванням її епідеміології.
1. Виявити поширеність та структуру гелікобактерної інфекції у дітей 3 – 18 років.
2. Встановити фактори ризику захворювань на хелікобактерну інфекцію у дітей 3 – 18 років.
3. Визначити ранні клінічні, ендоскопічні та морфологічні прояви Helicobacter pylori інфекції у дітей на підставі комплексногообстеження хворих.
4. Зіставити результати виявлення H. pylori за допомогою уреазного тесту та полімеразно-ланцюгової реакції (визначення ДНК у біоптаті слизової оболонки шлунка).
5. Оцінити ефективність деяких протоколів лікування гелікобактерної інфекції.
6. Розробити програму ранньої діагностики, лікування та профілактики гелікобактерної інфекції у дітей.
Наукова новизна. Вперше біля Владивостока встановлено поширеність хеликобактерной інфекції в дітей віком.
Вперше виявлено ранні клінічні, ендоскопічні, морфологічні критерії хелікобактерної інфекції у дітей.
Визначено фактори ризику виникнення гелікобактерної інфекції у дітей та її несприятливого перебігу.
Оцінено ефективність різних протоколів лікування гелікобактерної інфекції у дітей у цей епідеміологічний період.
Розроблено програму ранньої діагностики, лікування та профілактики гелікобактерної інфекції у дітей.
Практична значимість. Дані про поширеність гелікобактерної інфекції дозволять правильно організувати матеріально-технічну оснащеність дитячих поліклінік, а також планувати розгортання ліжок денного стаціонару щодо гастроентерологічних хворих.
Визначення факторів ризику виникнення бактерійної інфекції у дітей дозволить запобігти несприятливому перебігу її, проводити профілактику Helicobacter pylori інфекції у дітей.
Визначення значущості методів діагностики дозволить правильно діагностувати захворювання, спричинені бактерійною інфекцією.
Оцінка ефективності варіантів терапії хронічного гастриту, гастродуоденіту хелікобактерної етіології дозволить проводити ефективну терапію.
Розроблена та впроваджена програма ранньоїдіагностики, лікування та профілактики дозволить знизити захворюваність на Helicobacter pylori інфекції у дітей.
Положення, що виносяться на захист.
1. Helicobacter pylori інфекція є захворюванням різних періодів дитинства з переважанням дівчаток і супроводжується ураженням слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, що збільшується з віком дітей, що супроводжується зростанням ерозивно-виразкових уражень та порушень моторики верхніх відділів травного тракту та били.
2. Ранніми клінічними проявами є частіше пізні болі в епігастрії, обкладеність язика білим нальотом біля кореня, його набряклість з відбитками зубів по бічних поверхнях, неприємний запах з рота, болючість при пальпації в епігастрії та пилородуоденальній ділянці. З віком зменшується інтенсивність больового синдрому, збільшується частота поєднаного ураження слизової оболонки антрального відділу шлунка та дванадцятипалої кишки. Лейкоцитарна інфільтрація поступається місцем лімфолікулярній гіперплазії та ерозивним змінам, знижуються показники лізоциму слини, приєднуються симптоматика ураження підшлункової залози.
3. Факторами атрибутивного ризику несприятливого перебігу Helicobacter pylori інфекції є спадкова обтяженість по гастриту, виразковій хворобі, раку шлунка у родичів, проживання в сім'ї з низьким статком, недотримання гігієнічних навичок, куріння, недотримання.
4. Деякі протоколи лікування гелікобактерної інфекції у дітей ефективніші в епідеміологічний період.
5. Розроблена програма ранньої діагностики, лікування та профілактики дозволить запобігти хелікобактерній інфекції у дітей.
Впровадження результатів дослідження у медичну наукута практику.
Результати дослідження впроваджено у практичну діяльність міських дитячих поліклінік №2, №12, №15 м. Владивостока. Матеріали дисертації використовуються у лекційних курсах для студентів, клінічних ординаторів, аспірантів та слухачів ФПК кафедри госпітальної педіатрії з курсами поліклініки та дитячих інфекцій ГОУ ВПО ВДМУ.
Матеріали та методи дослідження: Вивчення клінічної симптоматики, ендоскопічних, морфологічних досліджень у віковому аспекті при H. pylori інфекції передувало епідеміологічне дослідження, що було обумовлено відсутністю сучасної інформації з цього питання. Всіх дітей було обстежено за період з 2004 по 2009 рік.
Другий етап включав цілеспрямоване обстеження дітей у денному стаціонарі поліклінік за допомогою сучасних методів лабораторної та інструментальної діагностики. Використані такі клінічні методи: ретроспективний та проспективний аналіз індивідуальних карт розвитку дитини та історій хвороби; об'єктивний огляд із консультаціями спеціалістів: гастроентеролог, офтальмолог, ендокринолог, отоларинголог, хірург, ортопед, стоматолог, дерматолог, невролог.
Всім дітям проведено комплексне дослідження, що включає езофагогастродуоденофіброскопію апаратом фірми «Olympus», модель GIF-XPE; "Pentax", модель FG-23H. ЕФГДС дозволяла послідовно протягом однієї процедури оглянути стравохід, шлунок і дванадцятипалу кишку і прицільно зробити біопсію слизової оболонки (СО) цих органів для морфологічного вивчення з місць з максимально вираженою гіперемією і набряком. Характеристика стану СОЖ проводилася шляхом мікроскопічного дослідження депарафінованих зрізів, одержаних з біопсійного матеріалу. Як фіксатор використовували 10% нейтральний формалін(Забуферений по Ліллі). Забарвлення препаратів проводилося за стандартним методом з використанням гематоксиліну та еозину. Стан слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки оцінювався згідно з розділом «Сіднейської класифікації» з урахуванням модифікації її в 1996 році (M. F. Dixon, 1996), а також візуально-аналогової шкали для оцінки морфологічних змін. Стан печінки, жовчовивідних шляхів підшлункової залози оцінювався при проведенні ультразвукового дослідження апаратом фірми Shimadzu SDU-400 (Японія) в режимі реального часу; «ALOKA» SSD 1700, із зупинкою кадру та фотографуванням у різні періоди часу.
Застосовували клініко-лабораторні методи, прийняті в клініці: клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, кал на виявлення яєць гельмінтів, зіскрібок на ентеробіоз, копрологічне дослідження, реакція калу на приховану кров. Для визначення трофологічного статусу використовували соматометричні показники такі як: індекс маси тіла, коло середньої третини плеча неробочої руки та товщина шкірно-жирової складки над трицепсом по задній поверхні плеча. Індекс маси тіла (ІМТ) обчислювали за такою формулою: співвідношення показника маси тіла (кг) і показника зростання (метрів) у квадраті: ІМТ= Вага (кг)/Зростання (кв. м).
Виявлення Helicobacter pylori проводилися двома з наступних методів: непрямий імуноферментний аналіз якісного та кількісного визначення антитіл класу IgG та IgA до НР у сироватці крові людини, уреазного тесту в біоптаті та дихального тесту на H. pylori інфекцію.
Матеріалом для дослідження уреазного тесту служили біоптати з антрального та фундального відділу шлунка. Для визначення достовірності діагностики гелікобактерної інфекції провели зіставлення методів: уреазного тесту таполімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) (визначення ДНК H. pylori у біоптаті слизової оболонки шлунка методом тест системи «Літекс» (м. Москва). Дослідження проводили в лабораторії морської біохімії ТИБОХ ДВНЦ (директор інституту, академік В. А. Стонік, г .Владивосток).
Отримані дані обробляли з використанням методів Фішера і Стьюдента, за допомогою статистичного пакета програм MicrosoftExcel2007Professionalта «Statistica 6».
Діагноз H. pylori інфекції був верифікований у 1151 дитини відповідно до критеріїв, рекомендованих ESPGHAN (B. Drumm et al., 2000). Гістологічний метод із забарвленням по Giemsa був використаний нами як «золотий стандарт» (Л. В. Кудрявцева та співавт., 2005). Контрольну групу склали діти без H. pylori інфекції з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту, виявлені у 171 обстеженої дитини.
Результати дослідження та обговорення. Вивчення поширеності Helicobacter pylori інфекції проводилося під час поглиблених оглядів у дитячих дошкільних закладах та школах. Всі діти та їхні батьки були поінформовані про цілі та завдання роботи, отримано їхню згоду на проведення необхідних заходів та згоду етичного комітету ГОУ ВПО ВДМУ.
Докладного дослідження зазнали 2100 дітей. Показанням для проведення ендоскопічних досліджень тесту на Helicobacter pylori були: випадки захворювань гастродуоденальної області в сім'ї (рак шлунка, виразкова хвороба, гастрит); скарги на біль у животі; за відсутності скарг: обкладеність білим нальотом та набряклість язика, болючість при пальпації живота, неприємний запах з рота.
З 2100 дітей у 1151 була виявлена НР-інфекція, що склало 548 на 1000 дітей. Розподіл за статтю та віком дітей зХелікобактерну інфекцію відображено в табл.1.
Розподіл дітей з хелікобактерною інфекцією за статтю та віком,