Коагулопатії
Коагулопатії - геморагічні діатези, спричинені порушенням синтезу, інгібуванням або підвищеним споживанням плазмових факторів зсідання крові, результатом чого є порушення згортання крові.
Найчастіше зустрічаються коагулопатії, зумовлені дефіцитом VIII та IX факторів згортання крові, – гемофілії А та В.
Гемофілія – спадкове рецисивне, зчеплене з Х-хромосомою захворювання, яке проявляється частими та тривалими кровотечами, крововиливами у суглоби, підшкірними та внутрішньом'язовими гематомами, що виникають внаслідок порушення згортання крові. При гемофілії А уповільнення згортання спричинене вродженим дефіцитом антигемофільного глобуліну (АГГ) – фактором VIII згортання крові, при гемофілії В – вродженим недоліком активності компонента тромбопластину плазми (КТП) – фактору IX. Гемофілія А та В – захворювання генетично передається через здорових жінок-кондукторів зміненою хромосомою Х, хворіють на гемофілію А та В лише чоловіки.
Клініка. Перші симптоми захворювання частіше з'являються на 2-му році життя, коли дитина починає ходити, падати, і навіть при дуже невеликій травмі у нього виникають великі крововиливи в підшкірну клітковину, м'язи, тривалі та рясні кровотечі з носа. Однак вже у новонароджених дітей можуть бути тривалі кровотечі з пупкової ранки, кефалогематоми. Характерний симптом гемофілії – крововилив у суглоби.
Кровотечі у хворих на гемофілію бувають часто, легко виникають навіть при незначній травмі в будь-якому місці і мають рясний і тривалий характер.
Після екстракції зубів у хворих виникає завзята та тривала кровотеча. Можуть спостерігатися ниркові, шлунково-кишкові кровотечі. Характерні пізні кровотечі – через кількагодин після травми.
Лікування. Невідкладна допомога при кровотечі – замісна терапія препаратами крові, що містять АГГ – фактор VIII – кріопреципітат, суха чи заморожена антигемофільна плазма. На дрібні рани, при носових кровотечах, кровотечах після видалення зуба місцево застосовується тромбін, гемостатична губка; на рани накладається пов'язка, що давить.
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ)
ДВС-синдром – не самостійне захворювання гомеостазу, а завжди ускладнення основного захворювання, що проявляється спочатку розвитком гіперкоагуляції та внутрішньосудинним тромбоутворенням, потім змінюється гіпокоагуляцією.
Етіологія. Будь-який екстремальний фактор може бути причиною розвитку ДВС-синдрому. Найбільш частими причинами ДВС-синдрому у дітей є: сепсис, важка бактеріальна інфекція (менінгококова, стафілококова та ін), вірусемія, будь-які види шоку, опіки, травми, у тому числі операційні, захворювання легень, нирок та інших органів, що протікають з великою деструкцією, гострий внутрішньосудинний гемоліз, імунокомплексні та алергічні захворювання, отруєння, укуси отруйних змій та комах.
Патогенез ДВС-синдрому складний та багатоланковий, обумовлений початковою різкою активацією тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу.
Пусковим механізмом ДВС-синдрому є різке підвищення тромбопластичної активності крові внаслідок появи в кровотоку надлишку тромбопластину з руйнівних клітин тканин, формених елементів крові, продуктів некрозу і т. д., а також поява прокоагулянтів екзогенного походження - бактеріальних ферментів, екзо- і ен та ін.
Підвищене тромбоутворення може підтримуватися змінами структур та функцій ендотелію,формених елементів крові, посиленням здатності згортання крові, зниженням протизгортаючого потенціалу крові, ангіоспазмом і гострим венозним застоєм, уповільненням кровотоку.
Ангіоспазм, венозний застій сприяють агрегації формених елементів крові, негативно впливають на кровоток у системі мікроваскуляторного русла, сприяють розвитку гіпоксії та метаболічного ацидозу. Останній посилює тромбоагрегацію та активність протизгортаючих факторів.
Повільно рухається, згущена, насичена агрегатами кров, що має кислу реакцію, має високий коагуляційний потенціал при неадекватно зниженому протизгортному захисті. У такій крові містяться активний кров'яний тромбопластин, тромбін, фібрин, кров'яні згустки, тобто речовини, які відсутні у кровотоку здорової людини. Утворення надлишків фібрину в мікроваскуляторному руслі викликає місцеві розлади кровообігу та порушує трофіку тканин із подальшою дисфункцією органів.
У відповідь на ішемію тканин та метаболічний ацидоз через систему фібринокіназ активується фібриноліз. З іншого боку, початкова гіперактивація згортання крові веде до витрачання (споживання) тромбоцитів, факторів згортання та фібріогену, що викликає незгортання крові, формується так звана коагулопатія споживання.
Виділяють чотири стадії розвитку ДВС-синдрому (М. С. Мачабелі зі співавт., 1989):
стадія I – гіперкоагуляція та агрегація тромбоцитів;
стадія II - перехід гіпер-в гіпокоагуляцію з наростаючою коагулопатією споживання та тромбоцитопенією;
стадія III - глибока гіпокоагуляція аж до повної незгортання крові (фібриноліз);
стадія IV – відновлювальна.
Клініка. Клінічна діагностика ДВС-синдрому,особливо його початкових проявів, дуже складна, оскільки відсутні патогноманічні симптоми, властиві лише цього синдрому. Петехіальний висип, крововиливи, кровотечі є симптомами ІІ–ІІІ стадії, тобто пізніми ознаками, тому велике значення має лабораторна діагностика.
Досить надійними методами діагностики, що дозволяють визначити стадію розвитку ДВЗ-синдрому, є підрахунок тромбоцитів та визначення часу згортання крові по Лі-Уайту. При I стадії – тромбоцитоз, час згортання крові Лі – Уайту менше 4 хвилин. При ІІ та ІІІ стадії – тромбоцитопенія. При ІІ стадії час згортання крові по Лі - Уайту більше 10 хвилин, але якщо відсутні петехіальні крововиливи в шкіру та слизові оболонки, це свідчить, що розвивається коагулопатія споживання, але ще без фібринолізу. Поява петехіальної висипки, підвищеної кровоточивості з місць ін'єкцій вказує на фібриноліз, що починається. При ІІІ стадії наростає геморагічний синдром, з'являються масивні кровотечі, гематурія, зливні елементи висипу на шкірі, час згортання крові по Лі - Уайту більше 30 хвилин. IV стадія – відсутні симптоми підвищеної кровоточивості. Час згортання крові за Лі – Уайтом дещо нижчим за норму – 3–4 хвилини.
Певною мірою про стадію ДВС-синдрому клінічно можна судити за вираженістю порушень гемодинаміки. При І стадії спостерігається централізація кровообігу: шкіра гіперемована або бліда, ціаноз нігтів, губ, гіпертермія, олігурія, тахікардія, максимальний артеріальний тиск підвищений. Антипіретики та вазодилататори дають короткочасний ефект.
При ІІ стадії шкіра бліда, холодна, з мармуровим малюнком. Наростають тахікардія, диспное, гіпертермія. З'являються геморагічний висип, потім кровоточивість.
У ІІІ стадії настає децентралізація кровообігу, спазм периферичних судин змінюється парезом, що у поєднанні з тромбозом призводить до патологічного депонування крові. Шкіра блідо-ціанотична, холодна, з гіпостазами. Виражені геморагічний синдром та тяжкі, що анемізують кровотечі з носа, кишечника, нирок та інших органів. Гіпотонія. Анурія.
У IV стадії за ефективності лікування пурпуру поступово стихає. Захисні сили організму (антикоагулянтна, ретикулоендотеліальна системи) забезпечують розплавлення тромбів, елімінацію фібрину, реканалізація судин. Ведучими стають астеричний синдром, вегетосудинна дистонія, дистрофія, полігіповітаміноз, а також симптоми порушення функцій органів (нирок, печінки, мозку та ін), максимально пошкоджених внаслідок тромбозу та інших патологічних процесів (некрозу, жирової дистрофії тощо).
Перебіг ДВС-синдрому може бути найгострішим, гострим (синдром розвивається від кількох годин до доби), підгострим (синдром розвивається від кількох годин до тижня), хронічним (синдром протікає місяці, іноді роки).
Блискавичний та гострий перебіг ДВС-синдрому зазвичай спостерігається при сепсисі, великих травмах, опіках тощо переважно у дітей раннього віку. При цьому переважають клініка наростаючого токсикозу, набряку мозку, легень, гостра серцева, легенева, ниркова, недостатність надниркових залоз.
Підгострий перебіг ДВС-синдрому спостерігається у дітей з бактеріальною, імунокомплексною та іншою патологією.
Лікування ДВС-синдрому має бути комплексним, що включає терапію основного захворювання, що стало причиною розвитку синдрому, та лікування самого ДВС-синдрому. Якщо ДВС-синдром розвинувся на тлі сепсису, важкої бактеріальної інфекції, застосовують масивнуантибактеріальну терапію Необхідно враховувати, що одні антибіотики (аміноглікозиди, ристоміцин) збільшують агрегацію тромбоцитів, інші (цефалоспорини, ампіцилін, карбеніцилін) її зменшують. Проводиться дезінтоксикаційна терапія, при гіповолемії – її скасування, підтримання адекватного кровообігу, корекція метаболічного ацидозу тощо.
Диференційована терапія ДВС-синдрому залежить від стадії процесу. На ранніх стадіях необхідно застосувати терапію, що запобігає розвитку внутрішньосудинного зсідання крові.
І стадія. Застосовують засоби, що знімають судинний спазм та покращують реологічні властивості крові. Призначають вазодилататори - внутрішньовенно 2,4% розчин еуфіліну 4-10 мл, 2% розчин папаверину 1-4 мл, трентал 50-100 мг у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; слабкі фібринолітики - нікотинова кислота 1% розчин 0,3-1 мл, компламін 0,5-1,0-1,5 мл (дози необхідно призначати відповідно до віку дитини!). Можна також використовувати піпольфен, но-шпу. Для покращення реологічних властивостей крові – реополіглюкін 10 мг/кг.
Для запобігання подальшому розвитку внутрішньосудинного тромбоутворення вводять гепарин у дозі 50–100 ОД/кг/добу. Введення проводиться не рідше 4 разів на добу, внутрішньовенно або підшкірно-жирову клітковину живота, де створюється депо, але таке введення менш ефективно, ніж внутрішньовенно. Правильність підбору дози контролюють за часом згортання крові по Лі – Уайту – воно має збільшитись у 3 рази порівняно з вихідним, але не перевищувати 18–20 хвилин.
Для покращення судинного тонусу призначається преднізолон 1–2 мг/кг/добу, для корекції ацидозу – кокарбоксилазу 50–100 мг.
II стадія. Продовжують усі лікувальні заходи у тому обсязі, що у I стадії. Гепарин застосовується під строгим контролем часузгортання крові по Лі - Уайту, яке не повинно перевищувати 15 хвилин. Якщо час зсідання крові більше 15-18 хвилин, дозу гепарину зменшують. Для корекції дефіциту плазмових коагуляційних факторів призначають переливання теплої крові або свіжозамороженої плазми, менш ефективне застосування сухої та нативної плазми. Продовжують курс преднізолону. Кокарбоксилаза 50-100 мг внутрішньовенно. При фібринолізі, що починається, для його пригнічення застосовують інгібітори протеаз: контрикал у дозі 10-20 тисяч Атр ОД 2-3 рази на добу; дітям до 3 років 1000 Атр ОД/кг на добу, розділеної на 2–3 рази, або гордокс у разовій дозі 500–5000 КІІ. Вводять препарати у 100 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно, повільно. Гепарин та дезагрегонти при фібринолізі не вводити!
III стадія. В основному проводиться терапія, спрямована на пригнічення фібронолізу, відшкодування крововтрати та втрат білка. Застосовують контрикал, гордокс, доза яких може бути збільшена до максимальної кортикостероїди, 4% розчин натрію гідрокарбонату в дозі 2-5 мл/кг/добу. Замісна терапія: кров «тепла», тобто щойно отримана від донора, або свіжоконсервована (до 3 діб), свіжозаморожена плазма, суха або нативна, 5 % альбумін.
Гепарин, дезагреганти не вводити! При шлунковій кровотечі дати випити суміш: 5% розчин амінокапронової кислоти 30-50-100 мл, адроксон 2-5 мл, сухий тромбін 100-400 ОД.
IV стадія. Призначають гепарин у початковій дозі 20–50 од./кг/добу з корекцією її під контролем часу згортання крові, який не повинен перевищувати 15 хвилин, трентал, курантил, комплекс вітамінів, лікування основного захворювання.