Кольпоцитологія - Методи обстеження хворих

У 1933 р. Papanicolaou запропонував скористатися вивченням цитологічної картини вагінальних мазків визначення фаз менструального циклу.

Базальні або атрофічні клітини походять з внутрішніх глибинних відділів шипуватого шару стінки піхви, а можливо, також з гермінативного епітелію. Базальні клітини значно менше ороговілих і проміжних клітин.

Вони мають велике ядро, оточене незначним шаром протоплазми. Розміри цих клітин дещо більші за мононуклеарні лейкоцити. Іноді в тому самому мазку зустрічаються одночасно клітини декількох епітеліальних шарів піхви.

Кольпоцитологічні дослідженняє одним із важливих методів функціональної діагностики. Для правильної оцінки кольпоцитологічної картини, що вивчається, необхідно користуватися кількома індексами. Сюди відносяться:

1. Індекс КІ , що є процентним відношенням зрілих поверхневих клітин, що містять пікнотичні ядра, до клітин, що мають везикулярні ядра, діаметром від 6 мкм. Каріопікноз виникає внаслідок конденсації хроматинової структури ядра, причому відсоток каріопікнотичних клітин змінюється закономірною залежністю від сили гормонального впливу (рис. 89).

Мал. 89. Динаміка змін каріопікнотичного індексу (КПІ) протягом нормального менструального циклу (за І. А. Мануйлової).

За допомогою підрахунку КІ вдається у чадородному віці визначати особливості менструального циклу, наприклад, наявність надмірної проліферації, колишню овуляцію. Високий КІ як у дитячому віці, так і в глибокій менопаузі свідчить про не властиву даному віку патологічну проліферацію.

Таким чином, визначення КВ з повною підставою слідуєрозглядати як один із основних тестів гормональної кольпоцитодіагностики.

2.Еозинофільний (або ацидофільний) індекс (ЕІ)являє собою відсоткове відношення зрілих поверхневих клітин з еозинофільним забарвленням цитоплазми до поверхневих клітин з базофільним забарвленням. Величина ядер поверхневих клітин, що відокремилися, при цьому не береться до уваги.

Кількість поверхневих еозинофільно забарвлених клітин відбиває ступінь естрогенної стимуляції. Під час нормального менструального циклу їх кількість є найбільшою у середню фолікулярну фазу.

Виявлення еозинофільно забарвлених клітин як у дитячому віці, так і в глибокій менопаузі свідчить про патологічні джерела естрогенної стимуляції. Слід пам'ятати, що ні прогестерон, ні андрогени не здатні викликати еозинофільне забарвлення цитоплазми вагінальних клітин.

Крім зазначених індексів, відоме значення має також індекс - дозрівання (ІВ), що представляє собою суму числових значень різного виду клітин, що визначаються в мазку, причому враховуються тільки морфологічно нормальні клітини, що вільно відокремилися.

4.Індекс складчастості, що виражає відношення всіх складчастих поверхневих клітин до плоских зрілих поверхневих елементів; скручування або згортання клітин є основним результатом стимуляції прогестерону.

5.Індекс скупченості(або угруповання) клітин виражає відношення зрілих клітин, що утворюють скупчення від 4 і більше, до зрілих клітин, розташованих окремо. Цей індекс, як і попередній, відображає прогестеронову дію на піхвовий епітелій.

6.Індекс поверхневих клітинвиражає відношення всіх зрілих поверхневих клітин до загального числа всіх інших елементів, що відокремилися.

Дія тих чи інших гормонів, або застосованих гормональних препаратів, найкраще встановлюється при сумісному визначенні вищезазначених індексів; проте у звичайній практиці виявлення ізольованого дії естрогенів переважно обмежуються першими трьома індексами; каріопікнотичним, еозинофільним та індексом дозрівання.

У нормі пікнотичний індекс завжди перевищує ацидофільний, а відношення ацидофільного індексу до каріопікнотичного менше одиниці. При деяких патологічних станах слизової оболонки піхви (трихомонадний або інший кольпіт випадання стінок піхви і т. д.) може виникати патологічна ацидофілія, що не відображає естрогенного впливу, і тоді співвідношення ацидофільного та каріопікнотичного індексів може перевищити одиницю.

Дослідження вагінальних мазків проводятьпід мікроскопом найчастіше при об'єктиві 20х і при окулярі 7х або 10х (більше збільшення або імерсію застосовують в основному для цитодіагностики раку). Для більш точної оцінки мазків необхідно встановлювати відсоткове співвідношення окремих видів піхвових епітеліальних клітин, зазвичай підраховуючи 100 (або 200) клітин не менше, ніж у 5–8 полях зору; при цьому виключають погано забарвлені і недостатньо диференційовані клітини, а також скупчені великі щільні групи.

За Salmon і Geist, прийнято розрізняти 4 ступеня естрогенного впливу: 1-й ступінь - відсутність естрогенного впливу - характеризується наявністю в вагінальних мазках виключно базальних клітин; 2-й ступінь – виражена недостатність естрогенів – визначається за наявністю лише парабазальних клітин; 3-й ступінь – помірна недостатність естрогенів – діагностується за наявністю проміжних клітин; 4-й ступінь – значне насиченняестрогенами, характеризується наявністю лише поверхневих вагінальних клітин.

Користуючись цією схемою, можна визначити4 ступеня естрогенної дії.

Цитологічний контроль у разі ослабленого естрогенного впливу краще проводити через кожні 3-4 дні протягом не менше двох місяців. Виражаючи отримані результати графічно, можна легко розмежувати дві форми естрогенної недостатності: циклічну та ациклічну; при першій формі коливання як кольпоцитологічної картини, і зазначених індексів ясно виражені, тоді як за другий формі вони або залишаються без змін чи виявляють лише незначні коливання. Циклічна форма свідчить про наявність деякої, хоч і недостатньої для того, щоб викликати менструацію, ритмічної діяльності яєчників.

Крім клітин піхвового епітелію, в мазках можуть міститися в деякій кількості клітини іншого походження. Сюди відносяться:

цервікальні клітини - круглі, кубічні або циліндричні, іноді забезпечені віями. У них досить велике ядро, розташоване центрально; протоплазма їхня базофільна, нерідко утворюються групи одноманітних клітин;
ендометріальні клітини, які зазвичай зустрічаються групами; це маленькі круглі або кубічні клітини з круглим темнозабарвленим ядром та базофільною протоплазмою. Вони зустрічаються при менструації, ендометриті, гіперплазії ендометрію та ін;
елементи крові: а) еритроцити, що зустрічаються під час менструальної кровотечі, у поодиноких випадках під час овуляції; постійна наявність їх вказує на патологічний процес у статевому апараті; б) лейкоцити, головним чином полінуклеари, у невеликих кількостях та моноцити; іноді зустрічаються поодинокі або групові гістіоцити, часомважко відмежовуються від ендометріальних, пухлинних чи інших клітин. Кількість лейкоцитів залежить від фази циклу, а при патологічних станах (запальне захворювання, новоутворення) можуть зустрічатися безперервно і у великій кількості; в) у вагінальному мазку нерідко знаходять цервікальний слиз, великою мірою залежно від фази менструального циклу, і, як правило, ту чи іншу мікрофлору.

Такий стан триває в середньому до 4-го дня після народження, після чого в слизовій оболонці піхви наступають різкі зміни, пов'язані з дефіцитом впливу гормонів матері (гормональна криза). З'являються парабазальні та частково проміжні клітини; велика кількість лейкоцитів та змішана мікрофлора, іноді досить численні еритроцити (менструація в мініатюрі). Визначається в подальші роки піхвовий мазок атрофічного типу тримається аж до перших ознак статевого дозрівання.

Також у загальній кольпоцитологічній картині організму виділяють такі періоди:

1.Період статевого дозрівання характеризується поступовим збільшенням числа поверхневих клітин і наростанням відсотка клітин з каріопікнотичними ядрами при ще низькому відсотку ацидофілії, що свідчить про функцію яєчників, що починається.

Лише після остаточного настання статевої зрілості встановлюються нормальні кольпоцитологічні зміни, що відповідають менструальному циклу та структурі піхви статевозрілої жінки.

2.Вагінальний цикл статевозрілої жінки. Відбиваючи вплив яєчникових гормонів та ступінь його інтенсивності, слизова оболонка піхви піддається в період статевої зрілості циклічним змінам, які прийнято розділяти на наступні фази: 1) менструальна фаза, що триває зпершого дня місячних приблизно 4-5 днів; 2) фолікулярна фаза: а) рання після закінчення місячних до 9-го дня; б) проміжна – від 10-го до 13-го дня та в) пізня – 14–15-й день, що відповідає часу овуляції; 3) лютеїнова (або лютеальна) фаза, що відображає вплив гормону жовтого тіла: а) рання, від 16-го до 18-го дня; б) проміжна – від 19-го до 24-го дня та в) пізня – передменструальна від 25-го до 28-го дня.

Кольпоцитологічна картина дозволяє з досить великою точністю визначати фазу циклу (або її відрізок), коли взятий мазок.

Фолікулярна фазахарактеризується зростаючою дією естрогенів, що досягає максимуму на момент овуляції. У ранній фолікулярній фазі ще виявляється домішка менструальної кровотечі, але швидко зменшується і незабаром повністю зникає.

У проміжній фолікулярній фазі виявляються виключно поверхневі клітини, переважно ізольовані, плоскі, добре забарвлені. Ацидофільний індекс дорівнює 35–40%, каріопікнотичний – 50–80%. Лейкоцити та слиз зустрічаються у незначній кількості. У пізній фолікулярній фазі різко переважають ацидофіли (50-70%) та каріопікнотичні клітини (70-90%). Мазок чистий, ясний, добре забарвлений. Лейкоцити та слиз практично відсутні. Така картина характеризує максимум естрогенної дії та збігається з овуляцією. Вона триває 24-48 годин. Іноді в момент овуляції в мазку виявляється невелика кількість еритроцитів.

Лютеїнова (лютеальна) фаза цитологічно характеризується зниженням впливу естрогенового впливу та зростанням дії прогестерону. У ранній лютеїновій фазі спостерігаються майже поверхневі епітеліальні клітини; вони розташовуються ізольовано, добре фарбуються, але поступово починають згинатися ідеформуватись. Ацидофільний індекс зменшується до 30-40%; каріопікноз зустрічається часто (50-60%), відзначається деяка домішка лейкоцитів і слизу. У проміжній лютеїновій фазі виявляється інтенсивна десквамація поверхневих елементів слизової оболонки піхви. Клітини накопичуються щільною групою, багато з них деформовані і гірше забарвлюються. Ацидофільний індекс зменшується (5-20%), каріопікнотичний також знижується (20-50%). З'являється невелика кількість клітин навікулярного типу, через що мазок внаслідок приєднання слизу та лейкоцитів набуває неясного («нечистого») вигляду. Пізня лютеїнова фаза відбиває ще більш виражені ознаки прогестеронового впливу. Крім раніше зазначеної картини майже всі поверхневі клітини сильно вигнуті та деформовані; проміжний епітелій найчастіше має характер навікулярних клітин.

3.Кольпоцитологія менопаузального періоду. Менопауза є часто тривалим періодом, під час якого відбувається поступове згасання оваріальної функції, відповідно до чого вагінальні мазки відображають різний ступінь естрогенної недостатності. У ранній стадії менопаузи вагінальні мазки можуть тією чи іншою мірою наближатися до нормальної картини пізнього статевозрілого віку.

У середній стадії менопаузи, відповідно до значного послаблення оваріальної функції, в мазках відзначається приблизно однакова кількість поверхневих і проміжних клітин, що за своєю формою наближаються до парабазальних. Ацидофільний індекс нижче 5%, каріопікнотичний – іноді досягає 25%. Лейкоцити зустрічаються у досить рясній кількості. У пізні стадії менопаузи за наявності вираженої оваріальної гіпофункції в мазках знаходять лише проміжні та парабазальні клітини.

4.Старший вік (називається деякими постменопаузальними) характеризується мазками атрофічного типу і спостерігається найчастіше у осіб старше 60 років.

Послідовні зміни будови слизової оболонки піхви в різні періоди життя та пов'язані з ними має вищеописані кольпоцитологічні особливості (і ряд інших властивостей піхвового «секрету»).

Слід зазначити, що гормональнозалежні органи (матка, молочні залози, слизова оболонка піхви) особливо чуйно реагують на підвищену продукцію естрогенів у другу половину циклу. Зокрема, ендометрій відповідає наростаючою проліферацією, аж до залізисто-кістозної гіперплазії як за високої, так і за низької, але тривалої естрогенної стимуляції. У той же час і піхвовий епітелій виявляє посилення проліферативних змін, що відображається у збільшенні ЕІ та КІ. При зміні гормональної стимуляції слизова оболонка піхви реагує швидше, ніж ендометрій, який більш довго відбиває суму попередніх гормональних впливів.

Кольпоцитологічні дослідження мають суттєве значення в будь-якому віці жінки, дозволяючи своєчасно виявити як високу проліферацію піхвового епітелію, що нерідко передує матковій кровотечі, захворювання молочних залоз, так і атрофічні зміни, що свідчать про зниження естрогеноутворювальної функції яєчників, що призводить до порушень трофів. , молочні залози) та у багатьох випадках не менш небезпечно у сенсі можливості виникнення злоякісних новоутворень.

Відео про те, як правильно робити кольпоцитологію: