Консервативний метод лікування вродженого вивиху стегна у дітей віком до 3 років, Інтернет-видання
Повернутись до номера
Консервативний метод лікування уродженого вивиху стегна у дітей віком до 3 років
Автори: Холодарєв В.А., Холодарєв А.П., Ачкасов А.А., НДІ травматології та ортопедії, кафедра травматології, ортопедії та екстремальної медицини Донецького національного медичного університету ім. М. Горького Рубрики: Травматологія та ортопедія
У статті викладено етіологічні та патогенетичні фактори вродженого вивиху стегна, описано клінічний досвід консервативного лікування цієї патології.
Сумарні. Матеріальні тексти з етиологічними і патологічними факторами конгеніатального hip dislocation, клінічного experimenti conservative treatment of this pathology був описаний.
Резюме У статті викладені етіологічні та патогенетичні фактори вродженого вивіху стегна, описаний клінічний досвід консервативного лікування цієї патології.
Консервативне лікування, уроджений вивих стегна.
Key words: conservative treatment, congenital hip dislocation.
Ключові слова: консервативне лікування, вроджений вивих стегна.
Вроджений вивих стегна, незважаючи на значні успіхи в консервативному та оперативному лікуванні, нині продовжує залишатися однією з актуальних проблем ортопедії дитячого віку.
Мета дослідження: удосконалення консервативного методу лікування дітей із вродженим вивихом стегна віком до 3 років.
Дослідження співробітників Донецького НДІ травматології та ортопедії показали, що вроджена патологія кульшового суглоба у дітей має місце у 0,9 % спостережень.
Залежно від того, в який період антенатального життя головка стегна та вертлюжна западина починають розвиватися без тісного зіткнення один з одним, тапроявляється різний ступінь порушень. Це припущення не виключає справжньої вади розвитку вертлюжної западини та голівки, коли вже з перших днів постнатального періоду виявляється сформований вивих. Винятково рідкісне виникнення такої аномалії відповідає рідкості виявлення у новонароджених істинного, сформованого вивиху.
Патогенез вродженого вивиху стегна пов'язаний з попереднім передвивихом суглоба, що характеризується гіпоплазією вертлюжної западини, її ущільненням, малими розмірами головки стегна і уповільненим її окостенінням, поворотом верхнього кінця стегна (антеторсією), аномаліями у розвитку тазоно3 [нервів]. Ці зміни підтверджуються патологічними даними: головка стегна в перші місяці життя дитини зміщена назовні і незначно вгору. Поступово з віком зсув догори і взад по здухвинній кістці збільшується, що супроводжується розтягуванням суглобової сумки. Зміщення головки стегна може бути незначним при підвивихах і більш вираженим при вивихах. Зміни спостерігаються з боку форми та структури сплощеної западини, зменшеної голівки та суглобових хрящів, суглобової сумки, зв'язок та м'язів. Вертлюжна западина зазвичай не тільки сплощена, а й витягнута в довжину, її верхньозадній край недорозвинений, внаслідок чого дах скошений і зверху відсутній кістковий упор для головки стегна. Сплощення вертлюжної западини збільшується ще за рахунок сплощення хрящового шару дна вертлюжної западини та розвитку на дні її сполучної тканини. У більш старших дітей з формуванням вивиху ці зміни збільшуються: верхнє склепіння може зовсім зникнути, западина набуває трикутної форми і стає більш плоскою; шийка стегна, що розвивається за відсутності упору, вкорочена, її шийно-діафізарний кутзалишається тупим (135 ° замість нормального 125 °); позбавлена упору шия повертається допереду [4].
Головка стегна буває меншою величиною, деформованою, є пізніше. У 25-30% дітей є макроскопічна зміна хряща головки стегна. При навантаженні на ногу з наявністю вивиху стегна дах вертлюжної западини ще більше згладжується. Через ковзання головки стегна догори утворюється жолобок ковзання. Суглобова капсула піддається різким змінам, вона розтягується, слідуючи за головкою, що зміщується догори і кзади, іноді головка припаяна до сумки. Порожнина суглоба буває розділена на три частини і має форму пісочного годинника. Одна частина – верхня – оточує голівку, друга – сплощену западину і залишається незаповненою; у ній розвивається сполучна тканина. Між ними знаходиться звужений перешийок сумки, що перешкоджає переміщенню головки з верхнього відділу до нижнього. Кругла зв'язка буває добре, то погано виражена; після 3-річного віку у половині випадків вона відсутня [5].
Ця патологія привертає до себе увагу вчених усіх країн. Основним питанням є профілактика, яку не слід розуміти в повному розумінні цього слова, як захід, що запобігає виникненню цієї вродженої вади розвитку. Тому профілактичний напрямок цієї проблеми зводиться до можливо більш раннього виявлення та лікування дітей з різним ступенем неправильного розвитку тазостегнового суглоба. Найбільш ефективним є лікування, розпочате в перші дні та тижні життя дитини, коли ще відсутні вторинні зміни елементів кульшового суглоба [6].
Робота з організації раннього виявлення та раннього лікування вроджених деформацій у дітей була розпочата в Донецькій області з 1956 року та проводиться досі.
В ортопедичній клініцідля дітей Донецького НДІ травматології та ортопедії перебувала на лікуванні 331 дитина, з яких 133 дітям лікування розпочато у пологовому будинку та 198 дітей до 3 років отримали функціональне лікування. З-поміж дітей, яким розпочато лікування у пологовому будинку, лівосторонній вивих мав місце у 73 дітей (54,2 %), правосторонній – у 19 (14,3 %), двосторонній – у 41 дитини (30,8 %).
Лікування розпочинали за клінічними симптомами без рентгенологічного обстеження, яке призначали з 3-місячного віку.
Відведення стегон у пологовому будинку досягалося абдукційною пластмасовою шиною З.І. Бондар, фіксація якої здійснювалася протягом 2-3 тижнів. За показаннями надалі застосовували профілактичні штанці або функціональний спосіб стременами Павлика.
Лікування вродженої патології тазостегнового суглоба, розпочате в пологових будинках та дитячих консультаціях, дозволило отримати відмінні функціональні та анатомічні результати у 97,3 % спостережень [7]. Диспансерне спостереження дітей з числа тих, що закінчили лікування, протягом 5 років у динаміці показало їх повне клінічне та рентгенологічне одужання.
У разі пізньої діагностики вродженої дисплазії кульшового суглоба та при неуспішному лікуванні консервативним шляхом у містах Донецької області у 198 дітей (286 суглобів) застосовувався функціональний метод скелетного витягування. Серед дітей віком від 3 до 3 років, які перебували на функціональному лікуванні, лівосторонній вивих був у 98 дітей (49,4 %), правосторонній — у 48 (24,3 %), двосторонній — у 52 (26,3 %). У віці від року до 2 років лікувалися 112 дітей, від 2 до 3 років – 86 дітей: дівчаток – 150, хлопчиків – 48.
Залежно від характеру недорозвинення кульшового суглоба розрізняємо три ступені дисплазії. Перший ступінь дисплазії тазостегнового суглоба характеризуєтьсянедорозвиненням даху суглобової западини без усунення стегнової кістки; мала місце у 92 дітей (102 кульшових суглоба). При другому ступені дисплазії тазостегнового суглоба відзначалося помірне зміщення проксимального кінця стегнової кістки назовні до суглобової западини за наявності більшої або меншої частини її в западині, тобто. підвивих. З другим ступенем дисплазії на лікуванні перебувало 42 дитини (73 суглоби) віком до 3 років.
Третій ступінь дисплазії, тобто. істинний вивих стегна, характеризується повним виходженням головки із суглобової западини; визначалася у 198 дітей (286 суглобів) віком до 3 років. Клінічно відведення стегон було обмежено при всіх трьох станах суглоба, але ступінь обмеження залежала в основному від тонусу м'язів і в меншій мірі - від зміщення головок стегон. Асиметрія сідничних складок на стегнах відзначена рівною мірою як при дисплазії, підвивиху, так і при вивиху стегна, але кількість їх при цьому була більшою. Симптом зісковзування В.О. Маркса спостерігався у новонароджених у 23% спостережень у пологовому будинку та зникав у перші 3–5 днів життя.
Сутність функціонального методу лікування полягає в накладенні скелетного витягу за надмищелкову область стегна або стегон у положенні відведення його до кута в 20-25 °, з максимальною внутрішньою ротацією стегна, терміном на 1-2 місяці (підхід індивідуальний). Вантажі поступово збільшуються від 2 до 5 кг залежно від ступеня вивиху стегна, віку дитини та м'язового тонусу. Головка стегна зводиться поступово, дуже щадно, рівня У-образного хряща тазостегнового суглоба, потім поступовим розведенням досягається повна абдукція стегон до 180° стосовно тулубу. Усуваємо латеропозицію стегна (стегон) за рахунок зменшення вантажів по осі стегна і тягами, що вправляють черезпроксимальний відділ стегна або стегон зверху донизу, зовні досередини з вантажем від 0,5 до 1,5 кг. Домагаємося обов'язково центрації головок у вертлюжній западині під рентгенологічним контролем. Надаємо велике значення активним рухам у кульшових суглобах за рахунок коливальних рухів тулуба (поза «ванька-встанька»). Після відновлення правильного анатомічного співвідношення епіфізів у кульшових суглобах, тобто центрації головки, призначається фізіофункціональне лікування для зміцнення м'язового тонусу та поліпшення кровопостачання в них.
Після зняття скелетного витягу накладається функціональна гіпсова пов'язка Харта на 1,5 місяці. Потім залежно від ступеня дорозвитку елементів кульшового суглоба функціональне лікування триває абдукційною гіпсовою пов'язкою Круменя. У середньому через 6 місяців переводимо на шину Віленського без осьового навантаження з подальшим фізіолікуванням кульшових суглобів.
Аналіз найближчих та віддалених результатів лікування 198 дітей (286 тазостегнових суглобів) показав, що отримано хороший і відмінний функціональний та анатомічний результат у 93,4% спостережень (267 тазостегнових суглобів).
Таким чином, раннє виявлення та функціональне лікування вродженого вивиху стегна у дітей є одним із ефективних методів терапії. Описаний метод функціонального лікування скелетним витяганням є методом вибору.