Контрактура - етіологія та патогенез

Велика медична енциклопедія Автори: С. Н. Давиденков, А. Ф. Каптелін, О. Н. Маркова.

Залежно від виду контрактур різняться їх етіологія та патогенез.

Дерматогенні контрактури виникають внаслідок тяги шкірного рубця, що зморщився, який утворюється в області травми або інфекційного ураження шкіри (рани, опіки, хронічні інфекції).

Десмогенні контрактури розвиваються при зморщуванні фасцій, апоневрозів та зв'язок після глибоких пошкоджень або хронічних запальних процесів. До десмогенних контрактур, зокрема, відноситься контрактура Дюпюїтрена.

Тендогенні та міогенні контрактури є наслідком розвитку рубцевого процесу навколо сухожиль і в м'язовій тканині після травми та запального процесу.

Крім цього, можливі й інші умови розвиткуміогенних контрактур. Вони розвиваються внаслідок порушення м'язової рівноваги, наприклад після поліомієліту або травми периферичних нервів. Частина м'язів при цьому втрачає свою функцію, і починає превалювати тягу м'язів, що зберегли функцію. При спастичних паралічах і парезах у відповідь больовий подразник відбувається спастичне м'язове скорочення. Згодом воно стає стійким і клінічно виражається як контрактур. М'язова контрактура може розвинутися за тривалої фіксації суглоба в порочному положенні. Тут також грає роль перерозподіл тяги м'язів.

Причиною розвиткуартрогенних контрактур є патологічні зміни в суглобових кінцях або в зв'язково-капсульному апараті при гострих або хронічних захворюваннях суглоба, після всередині та навколосуглобових переломів.Запальна або травматична руйнація веде до розвитку спайок усередині суглоба і до рубцевого зморщування капсули.

Дистрофічні зміни у суглобах (остеоартрози) часто ведуть до розвитку артрогенних контрактур.

Патологічний процес рідко вражає одну тканину в межах суглоба. У клініці часті змішані форми, наприклад, дермато-десмогенна контрактура після глибоких опіків. Після важких відкритих внутрішньосуглобових переломів можливі контрактури, причиною яких є зміни у всіх тканинах суглоба, починаючи зі шкіри та закінчуючи кістковою та хрящовою тканиною.

Великим різноманіттям причин відрізняються неврогенні контрактури, що нерідко виникають при захворюваннях або ушкодженнях нервової системи. На вигляд це найчастіше міогенні контрактури внаслідок порушення нормального м'язового балансу та утворення нової патологічної м'язової рівноваги, що утримує суглоб у вимушеному положенні.

До неврогенних контрактур за своїм етіопатогенезу близькірефлекторні контрактури. Вони виникають при невритах, як результат хронічного подразнення різних ділянок рефлекторної дуги, при сильних болях, зумовлених ранами, виразками та переломами з поганою фіксацією уламків. Прикладом нервово-рефлекторної контрактури є зведення кисті та пальців при травматичному невриті тильного міжкісткового нерва (неврит Турнера) при переломі променевої кістки у типовому місці. До рефлекторних артроміогенних контрактур відноситься контрактура Бонне, що виникає при деяких інфекційних ураженнях суглобів з одночасно гострою атрофією м'язів і кісток.

Згинальна неврогенна контрактура розвивається при дифузних ураженнях всього поперечника спинного мозку, що захоплюють як пірамідні, так і позапіраміднішляхи (мієліти, здавлення спинного мозку пухлиною та ін). При переважному ураженні пірамідних шляхів (спастична параплегія Штрюмпелля, бічний аміотрофічний склероз та ін.) виникає частіше контрактура розгинального типу.

Неврогенні контрактури, що виникають внаслідок патологічних процесів у півкулях великого мозку, поділяють на:

• контрактура при паралічах внаслідок ураження кортико-спінальних шляхів,
• контрактура при ураженні підкіркових ядерних утворень

Неврогенні контрактури при ураженнях кортико-спінальних шляхів здебільшого ускладнюють геміплегії на ґрунті крововиливу або тромбозу мозкових судин. Їх ділять на ранні та пізні геміплегічні контрактури.

Рання геміплегічна Контрактура розвивається швидко за інсультом і при особливо потужних центральних осередках ураження (крововиливи в шлуночки та інших.).

Пізня геміплегічна контрактура проявляється у терміни від 3 тижнів до кількох місяців після інсульту.

Від геміплегічних контрактур, що розвинулися при центральних паралічах, принципово відрізняються контрактури при поразках підкіркових утворень, головним чином блідої кулі та чорної речовини. Цяекстрапірамідна палідарна або палідонігральна контрактура, або екстрапірамідна ригідність, відрізняється так званим «пластичним характером» гіпертонічних м'язів (тонус м'язів підвищений в антагоністичних групах рівномірно). Цей вид контрактур характерний для тремтливого паралічу, постенцефалітичного паркінсонізму, а також для деяких судинних (артеріосклероз) та токсичних (отруєння марганцем) захворювань головного мозку.

До екстрапірамідних контрактур належать і деякі інші види гіпертоній при захворюванняхбазальних гангліїв: при гепатолентикулярній дегенерації, торсіонній дистонії та кривошиї. До них же, мабуть, має бути віднесений і синдром так званої «апоплектичної гемітонії», описаний В. М. Бехтерєвим у 1899 році і який зустрічається при цереброспінальному паралічі у дітей (відсутність паралічу, гіпертонус м'язів, що посилюється при довільних рухах).

На природу синдрому рефлекторних контрактур існували різні погляди. Передбачали ішемію нервових стволів, пряме роздратування рухових волокон периферичного нерва, висловлювалися думки про роль психогенії. Найімовірніше, в основі синдрому лежить освіта (внаслідок тривалого випадання функції ураженого нерва) стійко зафіксованого рефлексу, що замикається через симпатичний стовбур та через клітини бічних рогів спинного мозку. Таке пояснення механізму виникнення рефлекторних контрактур запропонував радянський невролог А. М. Грінштейн. Зникнення рефлекторної контрактури внаслідок прегангліонарної симпатектомії підтверджує правильність такого пояснення.

Є підстави вважати, що неврогенні контрактури можуть розвиватися і внаслідок безпосереднього подразнення периферичного рухового нейрона. Так можна пояснити стійка контрактура лицевих м'язів при паралічах лицевого нерва.

Неврогенні контрактури можуть бути і проявом токсико-інфекційного подразнення дуги відповідного рефлексу, наприклад, судомні відомості м'язів при правця, які можуть не тільки виражатися в окремих пароксизмах, а й носити характер стійких контрактур м'язів обличчя, тулуба та кінцівок. Подібне походження мають тонічні судоми при отруєнні стрихніном.

Тривалі тонічні спазми можуть мати місце і при тетанії, захоплюючи переважнодистальні відділи верхніх та нижніх кінцівок, призводячи до розвитку характерних поз і супроводжуючись рядом змін обміну.

Стійкі контрактури можуть спостерігатися і за істерії. При цьому розподіл зведених м'язів завжди відтворює будь-який довільний рух або виразну дію, а весь синдром виразно пов'язаний з будь-якими психічними переживаннями. Одномоментне зняття контрактури внаслідок психотерапії підтверджує її істеричне походження.

Контрактура одного із суглобів кінцівки може викликати розвиток у суміжних суглобах порочної установки, що функціонально компенсує первинну деформацію. Така установка є функціонально-пристосувальною (компенсаторною) контрактурою. Спочатку ці контрактури мають рефлекторний міогенний характер. Згодом змінюються всі тканини в межах суглоба. Прикладом функціонально-пристосувальної контрактури є контрактура колінного суглоба, що виникає часто під впливом контрактури кульшового суглоба при поліартриті, туберкульозному кокситі, а також стійка еквінусна установка стопи при укороченні нижньої кінцівки.

Найбільш складні контрактури виникають внаслідок важких механічних травм, вогнепальних поранень чи запальних (інфекційних) процесів одночасно у шкірі, фасціях, нервах та суглобах. В. О. Маркс в 1944 році на великому клінічному матеріалі показав, що при вогнепальних пораненнях контрактури можуть виникнути в результаті спільної дії кількох етіопатогенетичних факторів: грубого рубцювання великих і глибоких ран різної локалізації, в результаті зморщування фасцій і виникнення спайок між сухожиллями та їх ; порушення м'язового синергізму; поранення центральної та периферичної нервової системи тасудин кінцівок. Тривалого болю та рефлекторної м'язової напруги. Тривалої фіксації кінцівки у функціонально невигідному положенні.

Іммобілізаційні контрактури можуть бути складовою посттравматичних, післяопікових та інших видів контрактур. Вони розвиваються при тривалій іммобілізації, найчастіше в ураженому суглобі, але можливі і за відсутності ушкодження утворень суглоба. При іммобілізації ураженого суглоба в порочному положенні контрактура розвивається значно частіше та швидше. І тут у патогенезі контрактури грає роль і міогенний компонент.

У розвитку професійних контрактур відіграють роль постійна або тривала перевтома і напруга певних груп м'язів (у закрійників, шевців, стоматологів та ін.) та хронічні мікротравми з пошкодженням м'язів, зв'язок, сухожиль (у спортсменів, артистів балету, вантажників). ). Найчастіше це нейроміогенні (рефлекторні) контрактури.

Ішемічні контрактури розвиваються в результаті порушення кровообігу в м'язах, нервах та інших тканинах з подальшою їх рубцевою зміною. Ці контрактури розвиваються після травм великих артеріальних стволів, при їх здавленні гіпсовою пов'язкою, у зв'язку з набряком тканин та багатьох інших причин.

Найбільш типовою ішемічною контрактурою є контрактура Фолькмана (синоніми: ішемічна контрактура м'язів передпліччя, синдром Фолькмана, ішемічний параліч Фолькмана). Вона розвивається в результаті гострої артеріальної недостатності - ішемії нервів і м'язів передпліччя, при тривалому здавленні судинно-нервового пучка кінцівки туго накладеним джгутом, при великих крововиливах в області ліктьового згину, що здавлюють судини, нерви і м'язи, при великому набряку м'яких тканин після тяжкостітравм чи операцій. при набряку під циркулярними гіпсовими пов'язками (особливо у дітей); після розтягування, здавлення, перегину кровоносних судин за її поранення. Ця контрактура нерідко виникає після надмищелкових переломів плечової кістки та переломів кісток передпліччя.

Велика медична енциклопедія 1979