Корекція бактеріального вагінозу перед проведенням малих гінекологічних операцій

Опубліковано в журналі: «Гінекологія», том 15, №4, с. 8-11

А.Т.Єгорова, Є.Ю.Кисельова, Н.В.Головкіна Кафедра акушерства та гінекології ІПО ГБОУ ВПО Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф.Війно-Ясенецького МОЗ України

Correction bacterial vaginosis before male gynecological surgery

A.T.Egorova, E.Yu.Kiseleva, N.V.Golovkina

Резюме У статті висвітлено сучасні погляди на проблему дисбіозу піхви, а також результати вивчення ефективності антимікробного хіміопрепарату місцевої дії при підготовці гінекологічних хворих з бактеріальним вагінозом до малих оперативних втручань. Ключові слова: бактеріальний вагіноз, малі гінекологічні операції, супозиторії вагінальні.

Суммари Цей paper повідомила сучасні погляди на проблему dysbiosis vagina, і результати вивчення ефективності topical antimicrobial chemotherapy в управлінні gynecological patients with bacterial vaginosis to smalall surgical. Key words: bacterial vaginosis, невелика gynecological surgery, vaginal suppositories.

Актуальність проблеми

Бактеріальний вагіноз (БВ) – клінічний синдром, що характеризується порушенням мікроекології піхви за відсутності запального компонента, тобто. за своєю патогенетичною сутністю є дисбіотичним станом. Концентрація облігатно- та факультативно-анаеробних умовно-патогенних мікроорганізмів надмірно зростає паралельно з різким зниженням або відсутністю Lactobacillis spp. у відокремлюваному піхви [1].

В даний час БВ не включений до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду як окрема нозологічна форма, ймовірно, у зв'язку з тим, що остаточно невстановлено роль та місце БВ у структурі інфекційних захворювань нижніх відділів статевих органів. Але на сьогоднішній день БВ приділяють велику увагу не тільки у зв'язку з широким поширенням захворювання, а й виникненням у жінок важкої патології жіночих статевих органів та ускладнень вагітності та пологів [2, 5].

Склад мікрофлори піхви

Нормальна мікрофлора піхви жінок репродуктивного віку представлена сапрофітами (Lactobacillis spp.) та надзвичайно гетерогенною умовно-патогенною флорою, при цьому загальна кількість бактеріальних тіл становить 107–109 КУО/мл вагінальної рідини [3, 4]. При цьому якісний склад умовно-патогенної мікрофлори може бути різним, переважно має значення її кількісне відношення до сапрофітів. У нормі в мікробіоценозі переважають Lactobacillis spp., які продукують Н2О2, на частку яких припадає 95-98% всієї мікрофлори піхви [1]. При цьому мазок на ступінь чистоти піхви, пофарбований за Грамом, виглядатиме так:

домінування грампозитивних паличок (лактобактерій);
мізерна кількість лейкоцитів (2–4 у полі зору);
поодинокі «чисті» епітеліальні клітини;
у мазку відсутні грамнегативна мікрофлора, міцелій та псевдогіфи (дві форми існування грибів роду Саndida).

Якщо кількість Lactobacillis spp. знижено, але становить понад 1/2 загальної кількості мікроорганізмів піхвової рідини – 10 5 КУО/мл, то мазок буде виглядати наступним чином (проміжний тип біоценозу):

помірно знижену кількість грампозитивних паличок (лактобактерій);
наявність грамнегативної мікрофлори, грампозитивних коків;
лейкоцити до 10 у полі зору;
визначаються моноцити таепітеліальні клітини.

Колонізаційна резистентність

Саме переважання лактобактерій є одним з основних факторів, що формують колонізаційну резистентність – сукупність механізмів, що запобігають заселенню піхви патогенними мікроорганізмами, так і надмірному розмноженню умовно-патогенної флори та нерозповсюдженню їх за межі екологічних ніш. Основні фактори колонізаційної резистентності піхви:

нормомікробіоценоз (домінування Lactobacillisspp.);
адекватно насичене естрогенами гормональне тло (необхідне утворення глікогену в епітелії піхви, який розщеплюється до a-пропіонової молочної кислоти за участю лактобактерій);
місцеві фактори імунного захисту (продукція перекисів, лізоциму, бактеріоцинів, коротколанцюгових жирних кислот тощо);
зімкненість статевої щілини (пролапси тазових органів, невідновлені розриви промежини унеможливлюють підтримку кислого середовища в піхву);
рН піхви трохи більше 4,5;
загальна кількість мікроорганізмів у вагінальній рідині не більше 109, при помірній перевазі анаеробів (1:5);
нормальна мікрофлора шлунково-кишкового тракту (необхідна адекватної колонізації області промежини).

Саме порушення колонізаційної резистентності є основою формування дисбіозу піхви. Висока частота БВ (21-33%) [6] обумовлена тим, що існує безліч факторів ризику його виникнення:

гормональні порушення, у тому числі гормональні перебудови (аборти, вагітність, пологи, періменопауза та ін.);
обмінні, ендокринні, імунологічні порушення;
фонові захворювання шийки матки;
дисбактеріоз кишківника;
невідновленанормальна анатомія промежини;
особливості контрацепції (внутрішньоматкові, комбіновані оральні контрацептиви, спринцювання);
антибактеріальна, цитостатична, глюкокортикоїдна та інші види терапії в анамнезі;
перенесені запальні захворювання органів малого тазу;
корекція істміко-цервікальної недостатності (хірургічна, песарій);
особливості сексуальної поведінки

Наслідки дисбіозу піхви для організму жінки можуть бути найсерйознішими. Підвищується ризик:

розвитку запальних захворювань органів малого тазу (при виході умовно-патогенної флори за межі екологічної ніші – піхви);
інфікування оболонок плода та навколоплідних вод при вагітності;
передчасне переривання вагітності на різних термінах;
розвитку ендометриту у післяпологовому періоді;
материнського травматизму під час пологів;
ускладнень після абортів та гінекологічних операцій.

Крім того, БВ відповідальний за розвиток дисбактеріозів кишечника у новонароджених, є кофактором захворювань шийки матки та однією з причин невдач екстракорпорального запліднення.

Все це диктує необхідність своєчасного встановлення діагнозу та адекватної медикаментозної корекції цього стану.

Діагностика та терапія

В Україні прийнято діагностичні критерії R.Amsel для встановлення діагнозу БВ:

характерна клінічна картина (гомогенні виділення із статевих шляхів);
виявлення в мазках, пофарбованих за Грамом, «ключових» клітин (епітеліальні клітини піхви, вкриті бактеріями);
позитивний амінотест (поява запаху тухлої риби після додавання до піхвового відокремлюваного 10% розчину КОН);
рН піхвового вмісту більше 4,5 (визначається за допомогою тест-смужок під час огляду у дзеркалах).

Діагноз БВ є достовірним за наявності 3 із перелічених критеріїв [1].

Корекція біоценозу, зокрема, необхідна перед проведенням оперативних втручань у гінекології. Планове оперативне лікування можливе лише за відсутності клінічних ознак гострого (загострення) запального процесу у зовнішніх і внутрішніх статевих органах, зокрема БВ [7]. Необхідний ступінь чистоти вагінальної рідини, слизу каналу шийки матки та уретри – 1–2. Доцільно проводити місцеве (зазвичай амбулаторне) лікування одним із протибактеріальних препаратів [7].

У першому етапі завдання терапії – елімінація збудника (умовно-патогенної флори), другою – відновлення нормального біоценозу піхви. У світі загалом і в Україні зокрема препаратами вибору для здійснення першого етапу лікування є метронідазол та кліндаміцин [1, 5, 7, 8]. Кліндаміцин – бактеріостатичний антибіотик із групи лінкозамідів, має широкий спектр дії щодо основних мікроорганізмів, що масивно розмножуються при БВ. Щодо грампозитивних коків можлива бактерицидна дія. Кліндаміцин порушує внутрішньоклітинний синтез білка в мікробній клітині на рівні 50S-субодиниці рибосомальної мембрани. Кліндацин (кліндаміцину фосфат) випускається у вигляді вагінальних супозиторіїв, що містять 100 мг кліндаміцину (ВАТ «АКРИХІН», Україна).

Метою цього дослідження стало вивчення ефективності лікування БВ Кліндацином - супозиторіями вагінальними перед проведенням малих гінекологічних операцій.

Матеріали та методи дослідження

Основну групу склали 30 гінекологічних хворих на БВ, які отрималитерапію кліндаміцином, вагінальними супозиторіями, в дозі 100 мг (1 супозиторій) у піхву 1 раз на добу перед сном протягом 3 днів в якості підготовки до проведення малих гінекологічних операцій.

Група порівняння – 30 гінекологічних хворих на БВ, які не отримували лікування напередодні проведення малих гінекологічних операцій через ургентність останніх.

Статистична обробка матеріалу проводилася на PC Intel Pentium IV з використанням пакета програм Ms Excel 9.0, Statistika Windows 6.0, Primer of Biostatistiks Version 4.03 by Stanton [9]. Обчислювалися розподіл окремих ознак та оцінка основних характеристик розподілу (середня арифметична та помилка середньої арифметичної – М±m). Достовірність міжгрупових відмінностей оцінювалася за t-критерієм Cтьюдента. При цьому відмінності вважалися достовірними при 95% порозі ймовірності (результати та обговорення).

Для виключення естрогендефіцитних станів, спричинених фізіологічною недостатністю функції яєчників, вік, що брали участь у дослідженні пацієнток обох груп, становив від 20 до 40 років; середній вік в основній та контрольній групах – 30,2±2,18 та 27,4±3,1 року відповідно.

Оцінюючи менструального циклу (МЦ) істотних відмінностей у віці наступу менархе не зазначено: він становив 12,6±1,1 року у основній групі і 12,3±1,2 року у групі сравнения. Початок статевого життя у жінок основної групи відзначено з 16,5 ± 0,5 року, з них 21 (70%) обстежувана перебувала в офіційному шлюбі, у 6 (20%) шлюб не реєстрований, 3 (10%) жінки самотні. У групі порівняння початок статевого життя мало місце з 16,6±0,4 року, 24 (80%) жінки перебували в офіційному шлюбі, у 3 (10%) шлюб не було зареєстровано, 3 (10%) – самотні.

При вивченнірепродуктивного анамнезу в основній групі пологи мали 12 (40%) жінок, ніколи не було вагітності у 6 (20%), медичні аборти відзначені у 12 (40%) пацієнток. У групі порівняння істотних відмінностей у реалізації функції дітородіння не виявлено: пологи були у 9 (30%) жінок, не вагітніли 6 (20%), медичні аборти в анамнезі у 9 (30%).

Оцінюючи соматичної захворюваності виявлено 5 (16,7%) жінок із хронічними захворюваннями серцево-судинної системи проти 6 (20%) групи порівняння; патологія ендокринної системи у 7 (23,3%) та 6 (20%) жінок відповідно. Не було виявлено відмінностей у наявності хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, які відзначені у 9 (30%) пацієнток в обох групах та сечовивідних шляхів – по 6 (20%).

Аналіз гінекологічної захворюваності пацієнток представлений у табл. 1.

Таблиця 1. Гінекологічні захворювання у досліджуваних групах