Лекції - Педіатрія (Дистрофії у дітей)
Дистрофії - патологічні стани, що характеризуються як зміною показників фізичного розвитку, а й порушенням функціонально-морфологічного стану внутрішніх органів прокуратури та систем, порушенням обмінних процесів, імунітету, внаслідок недостатнього чи надлишкового надходження чи засвоєння поживних речовин. Нормотрофія (ейтрофія) – термін запропонував Тур. Має на увазі наступне: дитина з чистою, рожевою, бархатистою шкірою, нормальним тургором, рівномірним розподілом підшкірно-жирової клітковини, без ознак порушення внутрішніх органів і систем, нормальними показниками фізичного, моторного, психічного розвитку, що рідко хворіє, легко переносить інфекційні захворювання, відрізняється хорошим апетітом. та позитивним емоційним тонусом. Гіпоплазія - термін запропонував Сперанський. Включає наступне: нормальна здорова дитина, яка вкладається в поняття ейтрофії, але маленького росту. Наголосимо, що це норма, а не патологія (діти-дюймовочки). Дистрофія - поняття збірне. Варіанти дистрофій: Діти перших двох років життя: I. Дистрофія типу гіпотрофії – відставання маси порівняно зі зростанням. II. Дистрофія типу паратрофії - надлишок маси по відношенню до зростання. Старші віку: III. Дистрофія типу ожиріння (огрядність).
У розвинених країнах переважає паратрофія, у країнах - гіпотрофія. Розглянемо докладно кожен варіант дистрофії: I. Паратрофія. Причини: перегодовування - основна причина. Перекорм спостерігається, як правило, за рахунок надлишкового введення в харчування вуглеводів: зловживання кашею (наприклад, на всі годування дитині дають манну кашу на молоці), безграмотне готування молока, безконтрольне введення сиру та вершків.Патогенез: вуглеводи у більшій кількості надходять у травний тракт, що веде до підвищеної активності вироблення ферментів. Підвищена вироблення ферментів призводить до того, що частина вуглеводів резорбується, а частина вуглеводів включається в цикл Кребса, внаслідок чого вуглеводи переробляють жир. Потім з їжею знову надходить більше вуглеводів, а можливість ферментативної системи обмежена. Це призводить до того, що частина вуглеводів не засвоюється і надходить у кишечник, де утворюються органічні кислоти, вуглекислий газ, вода. У кишечнику йде переробка їх мікроорганізмами, що призводить до процесів бродіння. Клініка: рівномірна надлишкова маса тіла, бродильна диспепсія, здуття живота, помірно виражений токсикоз за рахунок всмоктування органічних кислот, дисбаланс по вуглеводах та білках у бік підвищення вуглеводів. Зниження кількості білка призводить до дефіциту імунологічного статусу, отже ці діти схильні до розвитку інтеркурентних інфекцій. Діти малорухливі, підвищено відкладення підшкірного жиру, шкірні покриви бліді, оскільки є симптоми анемії, ознаки м'язової гіпотонії, симптоми рахіту, приглушеність тонів серця, систолічний шум, відставання в моторному розвитку. Зазначимо, що у цих дітей закладаються додаткові жирові клітини, що змушує включити їх до групи ризику розвитку ендокринної патології, маніфест якої відбувається в передпубертатному і пубертатному періоді. Підходи до лікування: * корекція харчування * збалансування харчування * нормалізувати режим дня дитини * масаж * лікувальна гімнастика * прогулянки * біфідум-бактерин, лактобактерин, оскільки є дисбактеріоз * вітаміни, адаптогени оскільки є дисбаланс в імунному статусі * інша симптоматична терапія (наприклад,якщо є симптоми анемії, то дають препарати заліза) II. Гіпотрофія. Термін запроваджено 1900 року. Класифікація: За походженням: * уроджені * пренатальна * внутрішньоутробна. Симптоми внутрішньоутробної гіпотрофії можуть бути у недоношених дітей і трапляються у 30% випадків: маса тіла не відповідає термінам гестації. Крім того, внутрішньоутробна гіпотрофія може бути у доношених дітей (15-18%), а також у переношених дітей. * нейродистрофія. В основі цієї гіпотрофії лежить внутрішньоутробне страждання структур мозку, які відповідають за трофіку, тобто в основі різного ступеня вираженості нейродистрофічний процес нейросекреторних субстанцій основи мозку плода. Причини: 1. Токсикоз вагітності, в результаті якого можуть відбуватися структурні порушення плаценти, що веде до порушення матково-плацентарного кровообігу, внаслідок чого страждає на трофіку плода. 2. Загроза переривання вагітності; 3. Передчасне відшарування плаценти; 4. Кровотеча; 5. Неправильне харчування вагітної жінки; 6. Професійні шкідливості; 7. Психологічний мікроклімат;8. Вік первісної (юна або літня першородна); 9. Крівноспоріднені шлюби; 10. Внутрішньоутробні інфекції - цитомегаловірус, герпес, краснуха, токсоплазмоз та ін; 11. Пороки серця та інша важка соматична патологія у матері. * Придбані. В основі можуть лежати вроджені фактори, але позначаються вони на стані харчування після народження дитини. Отримані гіпотрофії в залежності від причин ділять на 2 великі групи: 1. Екзогенні 2. Ендогенні: первинні - гіпотрофії, в основі яких лежать спадкові захворювання травного тракту. * Вторинні - це гіпотрофії, в основі яких лежать дефекти розвитку інших систем, за винятком травноїсистему. Діагностика гіпотрофій: 1. Анамнез 2. Виявлення симптомів гіпотрофії при обстеженні: непропорційність тіла дитини, оскільки є рівномірне стоншення підшкірно-жирового шару; вираженість кісткових утворень: випирають ребра, суглоби; складчастість шкіри в області голови, сідниць, за рахунок того, що не виражений підшкірно-жировий шар; антропометричні індекси відхилені від норми 3. Відхилення з боку внутрішніх органів та систем: симптоми зміни з боку ЦНС - підвищена нервово-м'язова збудливість, порушення сну, зниження вираженості вроджених рефлексів (смоктання, ковтання та ін.), схильність до переохолодження, тремор кінцівок. Зміни з боку травної системи: схильність до частих зригування, блювання, розрідженого стільця, порушення акту ссання (дитина погано бере груди). Зміни з боку дихальної та серцево-судинної системи: бради- або тахікардія, порушення глибини дихання, схильність до розвитку пневмонії.
Форми вроджених гіпотрофій: 1. Невропатична - нормальний розвиток у зростанні, діти не відстають у психічному розвитку, моториці, але у них не звичайний негативізм до їжі, тобто немає почуття голоду. Крім того, у цих дітей підвищена нервова збудливість, неадекватна реакція на подразники, підвищена подразливість. 2. Нейродистрофічна - негативізм до їжі, підвищена нервова збудливість, неадекватна реакція на подразники, підвищена подразливість, відставання у зростанні та у психомоторному розвитку. Зазначимо, що комп'ютерна томографія та ЯМРТ головного мозку відхилень від норми не виявляє. У неврологічному статусі (патологічні рефлекси та ін.) відхилень немає. 3. Нейроендокринна – відрізняється від усіх гіпотрофій тим, що переважає відставання у зростанні, а не в масі тіла. 4.Енцефалопатична – широко представлена неврологічна симптоматика: цілковита толерантність до їжі, повна відсутність реакції на оточуючих, немає смоктальних рефлексів.
Лікування: 1. Підібрати дієту, але потрібно повністю виключити насильницьке харчування. Індивідуалізувати харчування, нормалізувати режим. 2. Медикаментозне лікування: препарати, що втручаються у трофіку: церебролізин, глютамінова кислота. До вищевказаних препаратів додають ретаболіл та інші анаболіки. Крім того, застосовують апілак у свічках для підвищення апетиту. 3. Лікувальна фізкультура – масаж, лікувальна гімнастика.
На жаль нейроендокринна та енцефалопатична гіпотрофії вкрай мало перспективні щодо лікування.
Екзогенні набуті гіпотрофії. Причини: 1. аліментарні фактори: недоїдання дитини 2. інфекційні захворювання, насамперед кишкові інфекції; інші інфекції, особливо тяжкого ступеня тяжкості, також можуть викликати цей вид гіпотрофії. Ендогенні набуті первинні гіпотрофії. Причини: 1. Функціональна патологія травного тракту – ахалазія, халазія кардії (спазм або недостатність), пілороспазм, дуоденоспазм. Враховуючи вищесказане, діти страждатимуть рясним відрижками і блювотою, внаслідок чого у дитини виникне недостатнє надходження їжі в організм. 2. Анатомічні вади розвитку – короткий стравохід, пілоростеноз, дуоденостаз, незавершений поворот кишки. Анатомічні вади розвитку виявлятимуться симптомами рецидивуючої верхньої або нижньої кишкової непрохідності: блювання, проноси можуть спостерігатися запори з каловою інтоксикацією. 3. Ферментопатії: муковісцидоз, дисахаридазная недостатність та ін.
Ендогенні набуті вторинні гіпотрофії. Причиною є будь-якіанатомічні вади різних органів та систем, виключаючи вади ШКТ. Наприклад, при вродженому ваді серця у дитини спостерігається гіпоксія органів і тканин.
Таким чином, перш ніж лікувати набуту гіпотрофію, необхідно виявити причину, що викликала цю патологію та усунути її, і лише потім застосовується дієтотерапія. Дієтотерапія стоїть першому місці, якщо є аліментарна гіпотрофія. За наявності гіпотрофії застосовується така схема дієтотерапії: 1 ст. Гіпотрофія (дефіцит маси 15%) - корекція харчування. При 2 та 3 ст. гіпотрофії застосовується етапне вигодовування: 1 етап - розвантажувальний: дається протягом тижня менший обсяг їжі 2 етап - мінімальне вигодовування, обсяг їжі доводиться до належного протягом одного місяця. 3 етап - підвищений калораж - протягом одного місяця вводимо прикорм. 4 етап - фізіологічне вигодовування.