Лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок
Крім неінвазивного доплерівського дослідження всім пацієнтам перед лікуванням атеросклерозу судин нижніх кінцівок необхідно виконати загальний аналіз сечі, крові, швидкість осідання еритроцитів або виміряти в'язкість, визначити концентрацію електролітів, глюкози та ліпідів, а також виміряти артеріальний тиск. Симптомами ішемії нижніх кінцівок може бути як анемія, і полицитемия. Висока ШОЕ може вказувати на підвищену концентрацію фібриногену – важливого фактора розвитку ОЗПА (облітеруючих захворювань периферичних артерій) та тромбозу судин. З ОЗПА часто пов'язана ниркова дисфункція, яку необхідно виявити до артеріографії. Виявлення та модифікація факторів ризику служить першою лінією терапії пацієнтів з ПХ (переміжною кульгавістю), дозволяючи не тільки покращити результати терапії ОЗПА, а й проводити профілактику ІХС. У пацієнтів з КІК (критичною ішемією кінцівки) вся увага має бути сфокусована на порятунку кінцівки, але на майбутнє слід пам'ятати про модифікацію факторів ризику.
Куріння залишається одним з найважливіших факторів, що призводять до триразового підвищення ризику ОЗПА. Відмова від куріння є найбільш сприятливою дією, яку тільки може зробити пацієнт для свого здоров'я. Воно не лише покращує симптоми ПХ, а й знижує загальний серцево-судинний ризик.
Відмова від куріння підвищує успіх будь-якого лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Тим часом більшості пацієнтів дуже складно кинути палити. Безперечну користь надають офіційні організації, які заохочують відмову від куріння, оскільки в нихможна отримати детальні рекомендації та підтримку. Найбільш важливий аспект їхньої діяльності пов'язаний із призначенням замісної нікотинової терапії. Показано, що вона підвищує шанс кинути курити вдвічі незалежно від інших умов.
Гіперліпідемія
Гіперліпідемія пов'язана з 1-2-кратним підвищенням ризику ОЗПА. Показано точний зв'язок між рівнем холестерину та тригліцеридів, та ОЗПА. Однак зв'язок між концентрацією тригліцеридів, ймовірно, зумовлений її кореляцією з рівнем холестерину.
Систематичний огляд 7 рандомізованих випробувань гіполіпідемічної терапії при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок показав непостійну зміну ЛПІ та дистанції ходьби, але виявив загальне покращення симптомів. У двох випробуваннях показано суттєве уповільнення прогресування БПА на ангіографії. У цих випробуваннях застосовувалася комбінація дієти та лікарської терапії риб'ячим жиром, холестираміном, фібратами та нікотинатами. Дієта сама по собі дозволяє знизити рівень ліпідів тільки на 5-10%, а ці застарілі препарати, що застосовувалися в дослідженнях, мають суттєві побічні ефекти, що призводить до низької згоди пацієнтів з лікуванням. Сучасні статини (інгібітори b-ОМГ-КоА-редуктази) знижують концентрацію холестерину в сироватці на 25-30% і добре переносяться пацієнтами. Ці потужні сучасні препарати мають більш виражений ефект при ОЗПА. Однак основною причиною їх застосування є зниження частоти небажаних судинних подій на 30%, що продемонстровано в декількох великих проспективних дослідженнях вторинної профілактики, включаючи Скандинавське дослідження впливу симвастатину на виживання, а також холестерин та небажані рецидивні події. Більшість пацієнтів, включених у дослідження, страждалидіагностованою ішемічною хворобою серця. Однак пацієнти з клінічними симптомами ОЗПА мають такий самий ризик кардіологічних ускладнень та отримують аналогічний позитивний ефект. Згідно з спільними Британськими клінічними рекомендаціями щодо профілактики ІХС, пацієнти із загальним холестерином більше 5 ммоль/л та/або холестерином ЛПНГ більше 3 ммоль/л та симптомами ураження судин повинні отримувати статин. В даний час мета терапії - зниження загального холестерину до концентрації менше 5 ммоль/л або на 20-25%, холестерину ЛПНГ - менше 3 ммоль/л або на 30% і досягнення рівня тригліцеридів менше 1,7 ммоль/л. Доказів необхідності терапії статинами у хворих старше 75 років недостатньо, але якщо лікування вже розпочато, його слід продовжувати.
Аторвастатин 10 мг/добу при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок знижує концентрацію холестерину в сироватці сильніше, ніж еквівалентні дози інших статинів. Більше 90% пацієнтів не потребують добору дози, що спрощує терапію. Тим часом аторвастатин взаємодіє із клопідогрелем. Крім цього, серйозне падіння ціни на симвастатин після закінчення терміну дії його патенту служить непоганим приводом для повернення до терапії природними статинами. Пацієнтів з дуже високим рівнем холестерину (більше 8 ммоль/л) необхідно направляти до спеціалізованої клініки, оскільки вони можуть страждати на сімейну гіперліпідемію, яка потребує обстеження інших членів сім'ї та призначення комбінованої терапії.
Артеріальна гіпертензія та діабет
Гіпертензія – серйозний прогностичний фактор у лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок. У Фремінгемському дослідженні (Framingham study) виявлено надійний зв'язок між ОЗПА та артеріальною гіпертензією, що підвищує ризик ПХ у 3 рази. ОЗПА сама може викликатиартеріальну гіпертензію, зумовлену зниженим комплайнсом артерій Лікування гіпертензії дозволяє зменшити частоту ускладнень з боку периферичних судин на 26%.
Деякі дослідники висловлюють побоювання, що терапія b-адреноблокаторами може несприятливо впливати на ПХ через зниження кровотоку. Тим часом у систематичному огляді не виявлено жодного зв'язку між терапією b-адреноблокаторами та погіршенням симптомів ПХ.
Таким чином, b-адреноблокатори – безпечні препарати для лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Однак якщо після початку терапії симптоми ПХ погіршуються або пацієнт починає скаржитися на холодні стопи (b-адреноблокатори здатні викликати симптоми вазоспазму) має сенс скасувати їх у пацієнтів з ОЗПА та призначити блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін).
У пацієнтів з діабетом 1-го (інсулінозалежний) або 2-го (інсулінозалежний) типу ризик розвитку ОЗПА підвищується в 4-5 разів. Інтенсивна цукрознижувальна терапія при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок зменшує ризик мікросудинних ускладнень, таких як нейропатія, але мінімально впливає на хвороби великих судин, у тому числі ОЗПА.
Гомоцистеїн та антиоксиданти при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок
У дослідженні випадок-контроль 100 пацієнтів із ОЗПА виявлено, що при гіпергомоцистеїнемії ризик захворювання підвищується у 4 рази порівняно з нормальним рівнем. Приблизно у третини пацієнтів із ОЗПА спостерігається помірне підвищення рівня гомоцистеїнемії. В основі розвитку атеросклеротичних бляшок, індукованих гомоцистеїном, лежить поліфакторний механізм. Одним з його компонентів є порушення ендотеліальної продукції оксиду азоту. Концентрацію гомоцистеїну в плазмі можна знизити,додаткового включивши в дієту фолієву кислоту та вітамін B6. Тим часом немає рандомізованих досліджень цього варіанта терапії ОЗПА. Однак у молодих пацієнтів з ПХ доцільно визначати концентрацію гомоцистеїну в плазмі та призначати відповідну дієту, особливо за відсутності інших факторів ризику.
Антитромбоцитарна терапія при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок
Отримано недвозначні докази на користь ефективності антитромбоцитарної терапії у пацієнтів з ОЗПА. Співробітництвом дослідників антитромбоцитарної терапії (Antiplatelet Trialists' Collaboration) проаналізовано 287 рандомізованих досліджень і виявлено, що антитромбоцитарна терапія в різних формах знижує шанс «серйозних судинних подій» у пацієнтів з ОЗПА на 23%. Ацетилсаліцилова кислота необоротно інгібує циклооксигеназу і, отже, продукцію потужного стимулятора агрегації тромбоцитів - тромбоксану А2; це дешевий препарат першої лінії антитромбоцитарної терапії. Однак до 20% пацієнтів не можуть приймати аспірин через алергію або шлунково-кишкові побічні ефекти. Їм показано призначення інших антитромбоцитарних препаратів. Комбінована терапія аспірину та дипіридамолу має незначний позитивний ефект. Тим часом отримано низку доказів на користь застосування дипіридамолу в монотерапії. У дослідженні CAPRIE (випробування клопідогрелу проти аспірину у пацієнтів з ризиком ішемічних ускладнень) проводилося порівняння клопідогрелу (тієнопіридину, що блокує АДФ-залежну активацію тромбоцитів) з аспірином у пацієнтів з інсультом, інфарктом міокарда, ПХ. У дослідженні виявлено перевагу клопідогрелу над аспірином зі зниженням відносного ризику судинних подій на 8,7%, хоча зниження абсолютного ризикустановило лише 0,51%. Таким чином, для профілактики одного додаткового ускладнення клопідогрелом необхідно пролікувати на 196 пацієнтів більше, ніж аспірином, при цьому річні витрати становлять 460 та 2 фунти стерлінгів відповідно. Така висока вартість такого невеликого позитивного ефекту не дозволяє виправдати застосування клопідогрелу як першу лінію лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Однак він є дуже ефективною альтернативою при непереносимості аспірину. Ці положення відображені в клінічних рекомендаціях спільної постанови щодо антитромбоцитарної терапії при БПА - останньому документі, виданому Співпрацею дослідників антитромбоцитарної терапії (Antiplatelet Trialists' Collaboration) та Трансатлантичною міжгромадською угодою (TASC, Transatlantic Inter-Society). У документі йдеться про те, що всі пацієнти з ОЗПА повинні отримувати довгострокову антитромбоцитарну терапію аспірином по 75-150 мг на добу або клопідогрелом по 75 мг на добу.