Лікування еректильної дисфункції
У чоловіків прогресування ендотеліальної дисфункції, безумовно, пов'язане з наявністю соматичних факторів ризику розвитку порушень ерекції (цукровий діабет, артеріальна гіпертонія, ожиріння та метаболічний синдром, дисліпідемія, куріння), а також із віком, оскільки зі збільшенням віку у кожного чоловіка прогресує ВАД. також має негативний вплив на функцію ендотелію.
Медикаментозне лікування еректильної дисфункції, що ґрунтується на принципах доказової медицини, почалося в 1998 р. завдяки появі Віагри, першого препарату з групи інгібіторів ФДЕ-5. Спочатку воно було «швидкою еректильною допомогою», в даний час набуває патогенетичного характеру.
Патогенетичний підхід до лікування еректильної дисфункції став можливим завдяки:
- Встановлення провідної ролі NO як універсального вазодилататора, що забезпечує артеріальний компонент ерекції за рахунок розслаблення гладком'язових клітин кавернозної тканини статевого членапояві інгібіторів ФДЕ-5 - препаратів з доведеною дією на гладком'язові клітини кавернозних судин: встановленню факту андрогензалежності синтезу NO в кавернозній тканині: впровадженню андрогенотерапії, що підвищує ефективність інгібіторів ФДЕ-5.
- Встановлення ролі андрогенів у підтримці функції нервово-м'язових елементів кавернозної тканини статевого члена та їх значення у уповільненні розвитку дегенеративно-дистрофічних змін.
- Виявлення оборотного характеру змін у печеристих тілах під впливом курсового застосування інгібіторів ФДЕ-5 та андрогенів та формування концепції еректильної дисфункції як ендотеліальної дисфункції, що докорінно змінило підходи до лікування еректильної дисфункції у чоловіків.
- Розвитку концепції ВАД.
- Поява нових даних про лікувальний ефект інгібіторів ФДЕ-5 при курсовому застосуванні.
Вік не є обмежуючим фактором відновлення статевої функції.
Тривалий час точилися суперечки про можливий негативний вплив сексуальної активності на серцево-судинну систему у чоловіків із захворюваннями серця. У зв'язку з цим з'явилися рекомендації Прінстонського консенсусу, що дозволяють оцінити потенційний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень при статевій активності.
Сьогодні відповідно до Рекомендацій Європейської урологічної асоціації лікувальний алгоритм при порушеннях ерекції досить чітко регламентований і лікування складається з декількох етапів.
Загальна характеристика методів лікування еректильної дисфункції
Терапія порушень ерекції першої лінії
До першої лінії терапії у лікуванні еректильної дисфункції відносяться інгібітори ФДЕ-5. Слід зазначити, що це препарати є стимуляторами ерекції, вони надають своєдія за наявності лібідо, нормальному рівні тестостерону у чоловіка та є модуляторами природної ерекції, сприяючи її виникненню за умови сексуальної стимуляції. Оскільки зниження рівня тестостерону є в середньому у 60% пацієнтів з органічними формами еректильної дисфункції, ми вважаємо, що андрогенотерапія також має бути віднесена до препаратів першої лінії лікування еректильної дисфункції.
Інгібітори ФДЕ-5. Поява в 1998 р. Віагри - першого представника інгібіторів ФДЕ-5 стала воістину революційною подією в лікуванні пацієнтів з еректильною дисфункцією.
Механізм дії інгібіторів ФДЕ-5 при лікуванні еректильної дисфункції пов'язаний з пригніченням ферменту кавернозної тканини - фосфодіестерази типу 5, що руйнує цГМФ. NО активує цГМФ, який є медіатором складного каскаду реакцій у гладком'язовій клітині, спрямованих на її розслаблення та. відповідно, розширення кавернозних судин та посилення припливу крові до статевого члена. Таким чином, інгібітори ФДЕ-5 потенціюють релаксуючу дію NО.
Визначення ризику сексуальної активності при серцево-судинних захворюваннях (Принстонський консенсус, 1999)
- Безсимптомний перебіг або менше 3 факторів ризику ІХС.
- Лікувана гіпертензія.
- Нестабільна стенокардія напруги низького ФК.
- Неускладнений гострий інфаркт міокарда більше 12 тижнів тому.
- Легке клапанне ураження.
- Серцева недостатність I ФК
- Більше 3 факторів ризику ІХС (крім статі).
- Стабільна стенокардія напруги.
- Гострий інфаркт міокарда 2-6-тижневої давності.
- Позасерцеві прояви атеросклерозу
- Серцева недостатність ІІ ФК
- Нестабільна чи рефрактерна стенокардія.
- Нелікована артеріальна гіпертензія
- Гігертрофічна кардіоміопатія з обструкцією що носить тракту співаного шлуночка.
- Гострий інфаркт міокарда або інсульт не менше 2 тижнів тому.
- Погрозливі життю аритмії.
- Серцева недостатність ІІІ-ІV ФК.
- Тяжкий придбаний порок серця
Зараз в Україні доступні такі препарати даного класу:
Силденафіла цитрат (Віагра) – виробник компанія Pfizer.
Тадалафіл (Сіаліс) - виробник компанія Eli Lilly and Company
Варденафіл (Левітра) – виробник компанія Bayer-Shering.
Уденафіл (Зідена) - виробник компанія Донг-АФармасьютікал Ко.. Лтд. Корея та ВАТ «Валента Фармацевтика».
Більшістю провідних фахівців у лікуванні еректильної дисфункції визнається однакова клінічна ефективність всіх препаратів цього класу.
Оскільки інгібітори ФДЕ-5 потенціюють дію препаратів донаторів азоту, протипоказаний їх прийом разом із нітратами через ризик виникнення гіпотонії. Згідно з рекомендаціями Американської кардіологічної асоціації прийом нітратів можливий не раніше, ніж через 24 години після прийому короткодіючих інгібіторів ФДЕ-5 (Віагра, Левітра) і не раніше, ніж через 48 годин після прийому Сіалісу.
Також не рекомендується одночасний прийом варденафілу та тадалафілу з а-адреноблокаторами, за винятком тамсулозину.
Клінічний досвід застосування інгібіторів ФДЕ-5 для лікування еректильної дисфункції показує, що незважаючи на схожий ефект усіх препаратів, проте, конкретний ефект препарату та побічні ефекти у кожного хворого можуть відрізнятися, тому рекомендується вибір препарату залишати за пацієнтом.
Сілденафіл (Віагра ) - перший препарат з цієїгрупи (1998) і нині є лідером у даному класі. Його дія починається через 30-60 хвилин після прийому, тривалість від 6 до 12 годин. Віагра призначається внутрішньо у дозах 25 мг, 50 мг та 100 мг. У ряду пацієнтів ефективною виявляється доза 12.5 мг. Доза підбирається індивідуально.
У пацієнтів з тривалою та тяжкою еректильною дисфункцією рекомендується починати з максимальної дози 100 мг, а далі її знижувати. У пацієнтів з невеликим стажем еректильної дисфункції та середньою та легкою формами еректильної дисфункції починати лікування слід з 50 мг. Слід зазначити, що Віагра є єдиним препаратом із цієї групи, який використовується не лише для лікування, а й у діагностиці еректильної дисфункції (Віагра-тест). Було продемонстровано лікувальний ефект цього препарату при тривалому курсовому прийомі.
Тадалафіл (Сіаліс ) діє протягом 36 годин після прийому. Характер їжі впливає з його біодоступність. як і прийом алкоголю. Дози препарату 10 та 20 мг, підбираються індивідуально. Початкова доза, що рекомендується, — 10 мг, далі йде її титрування.
Варденафіл (Левітра ) відноситься до короткодіючих інгібіторів ФДЕ-5. Високоефективний з самого першого прийому у чоловіків у різному віці та при різних формах еректильної дисфункції навіть у пацієнтів із супутньою патологією. Починає діяти через 10 хвилин (у 21% чоловіків), забезпечуючи природність та спонтанність бажаної близькості. Тривалість дії 8-12 годин. Призначається у дохах 5 мг, 10 мг та 20 мг. Початкова доза Левітри становить 10 мг. максимальна добова доза – 20 мг, далі титрується залежно від ефекту та побічних реакцій.
Уденафіл (3ідену ) препарат, який нещодавно з'явився на російському ринку. Характеризуєтьсяшвидким початком та оптимальною тривалістю дії (до доби). Прийом алкоголю та їжі не впливає на фармакокінетику. (Клінічні дослідження ефективності та безпеки проводилися в США. Великобританії та Кореї.) Тепер підхід до призначення інгібіторів ФДЕ-5 докорінно змінився, що пов'язано з виявленням великої поширеності андрогенного дефіциту у хворих з еректильною дисфункцією, що знижує ефективність інгібіторів ФДЕ-5.
Перед призначенням лікування еректильної дисфункції інгібіторами ФДЕ-5 у кожного пацієнта необхідно визначити клінічні та лабораторні ознаки андрогенного дефіциту (використання опитувальника AMS, визначення загального тестостерону та СССГ).
При виявленні дефіциту андрогенного вікового або іншого генезу у пацієнта з порушенням ерекції лікування еректильної дисфункції починають з терапії, спрямованої на нормалізацію показників тестостерону, протягом не менше 3-6 місяців. На тлі дефіциту тестостерону відбуваються зміни стану нервово-м'язових елементів кавернозної тканини статевого члена, розвивається ендотеліальна дисфункція, що знижує ефективність інгібіторів ФДЕ-5. Лише після нормалізації рівня тестостерону можна розраховувати на найбільшу ефективність інгібіторів ФДЕ-5 – вони частіше призначаються в курсовому режимі.
У хворих на цукровий діабет, у літніх пацієнтів з виявленою при первинному обстеженні нейропатією статевого члена препаратами першої лінії лікування еректильної дисфункції, які повинні призначатися в комбінації з андрогенами (якщо є андрогенний дефіцит) та інгібіторами ФДЕ-5. є препарати ti-ліпоєвої кислоти (Тіоктацид, компанія «Плива»), що впливає на нервові волокна та їх функцію, а 90% NO, відповідального за виникнення ерекції – нейрональногопоходження.
Альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота має виражені антиоксидантні властивості, посилює проведення імпульсу по нервах. Патогенетична дія Тіоктациду при еректильній дисфункції була наочно продемонстрована у роботі Cameron (2002).
Чим раніше почали лікування нейропатії, тим воно ефективніше, оскільки тривалість нейропатії корелює з незворотними змінами нервової тканини. У випадках еректильної дисфункції середнього та тяжкого ступеня необхідне призначення Тіоктациду на постійній основі (довічно), оскільки усунути оксидативний стрес – причину нейропатії та еректильної дисфункції – неможливо.
Терапія порушень ерекції другої лінії
Друга лінія лікування еректильної дисфункції включає інтракавернозну терапію та інтрауретральну терапію вазоактивними препаратами. Вона застосовується за відсутності ефекту лікування еректильної дисфункції першої лінії.
Ефективність інтракавернозної терапії перевищує 70%. Для проведення інтракавернозної терапії використовуються папаверин, фентоламін або простагландини Е (алпростадил - Едекс, Каверджект, Вірідал) у вигляді монотерапії або комбінації - так звані суміші. В даний час частіше застосовують простагландини. оскільки при використанні папаверину високий ризик розвитку пріапізму. Стартова доза простагландинів становить 10 мкг. За потреби дозу можна збільшити до 20 мкг. Ерекція настає зазвичай через 5-15 хв і продовжується залежно від дози в середньому 90 хв. Після підбору ефективної дози пацієнта навчають методиці аутоін'єкцій, які можна проводити в домашніх умовах не більше 2 разів на тиждень.
Кожен пацієнт, який перебуває на інтракавернозній терапії, повинен бути поінформований про можливість розвитку приапізму та його наслідки тазнати, що у разі збереження ерекції понад 4 години необхідно негайно звернутися до лікаря.
Даний метод не є методом лікування причин еректильної дисфункції, отже при його застосуванні еректильна дисфункція прогресує.
Інтауретральне введення простагландинів (свічки з алпростадилом для інтрауретрального введення - М'юз [MUSE- MedicatedUrethralSystemforErection]) є менш інвазивним, але й менш ефективним методом порівняно з інтракавернозною терапією. Однак близько 70% пацієнтів, які застосовують цей метод лікування еректильної дисфункції, їм задоволені. До побічних ефектів даної терапії відносять біль у сечівнику, зумовлений травматизацією слизової оболонки, а також печіння у піхву у жінки після статевого акту, тому рекомендується використання презервативів.
Терапія порушень ерекції третьої лінії
Оперативне втручання на судинах статевого члена може бути показане при лікуванні еректильної дисфукції у молодих чоловіків із ізольованими оклюзійними ураженнями статевих артерій (наприклад посттравматичними). Можливість судинної реконструкції у пацієнтів старшого віку, особливо за умов генералізованого атеросклерозу судин, дуже сумнівна. а ефект операції короткочасний.
Хірургічні методи лікування еректильної дисфункції (корекція вено-оклюзивної дисфункції) застосовуються в основному у молодих пацієнтів, але ефективність таких операцій, як перев'язка дорсальних пенільних вен, невисока, і відомості про них досить суперечливі.
Порівняльна оцінка сучасних методів лікування еректильної дисфункції