Препарування кореневих каналів методика "Dry Lion" - Dental Magazine
Стоматологам добре відомо, з яких етапів складається ендодонтичне лікування зубів. Його основ нас навчали ще в університеті. Зараз ми можемо поглибити свої знання з цього питання, відвідуючи різноманітні тренінги як практичного, і теоретичного характеру.
На сьогоднішній день існує багато шкіл, які на практиці демонструють, яким чином можна досягти головної мети такого лікування — правильного пломбування кореневого каналу, що є запорукою успішного результату всього лікування. Відповідно до принципів, викладених ЄЕС (Європейським ендодонтичним співтовариством), про успіх проведеного ендодонтичного лікування свідчать такі критерії: відсутність болю та набряклості, а також інших неприємних відчуттів, відсутність кіст та збереження тканин періодонту. Про якість такого лікування можна судити як мінімум через рік після його закінчення, з наступним контролем у міру потреби.
Найважливішу роль у цьому грають постановка початкового діагнозу, рентгенограма перед початком лікування, ізоляція області маніпуляцій, визначення робочої довжини каналу, створення доступу, механічна обробка, іригація і, нарешті, пломбування кореневого каналу. Іншими найважливішими принципами є забезпечення герметизації пульпарної камери в процесі лікування, пломбування кореневих каналів, а також правильна реставрація коронкової частини. Нижче наведений клінічний випадок описує етапи успішного лікування великого періапікального ураження.
Наведено також докладний опис методу механічного препарування кореневих каналів, більш відомого під назвою «Dry Lion», який передбачає забезпечення значно кращого контролю прироботі з ротаційними ендодонтичними інструментами, зводячи до мінімуму ризик їх поломки всередині каналу.
Клінічний випадок
Пацієнт потребував естетичної реставрації 22 зуби. Клінічні аспекти включали вторинний карієс IV класу Блека і потемнілу емаль. Також було зафіксовано відсутність болючих відчуттів, у тому числі при перкусії зуба. Пацієнт повідомив, що кілька років тому у цьому зубі було проведено лікування кореневого каналу. На малюнку 1 представлений рентгенологічний знімок.
Перед початком будь-яких маніпуляцій у кореневих каналах, незалежно від того, первинна це ендодонтія або вторинна, обов'язково потрібно робити рентгенограму. Це допомагає лікарю не тільки зорієнтуватися в анатомії кореневої системи пацієнта та встановити наявність або відсутність періапікальних уражень, але також у разі повторного або незавершеного лікування дасть можливість визначити обсяг раніше виконаних маніпуляцій, відповівши на наступні питання: яким чином було проведено лікування каналу, до якого рівня він був запломбований, чи є всередині каналу перфорації чи зламані інструменти.
Рентгенівський знімок пацієнта показав, що в зубі присутні некротичні процеси, кореневий канал не був заповнений будь-яким матеріалом, що виявляє рентгеноконтрастність, а також було виявлено наявність значного периапікального ураження на верхівці кореня. Дослідження патологічної області з використанням комп'ютерного рентгенографа зафіксувало періапікальний осередок розміром 9-10 мм. Пацієнт погодився, що необхідно спробувати вилікувати зуб. Йому також повідомили, що у разі невдачі можуть бути використані інші варіанти лікування, аж до резекції верхівки кореня або видалення зуба.
Після цього було ухвалено рішенняпровести лікування, що складається як мінімум із 2 етапів.
Перший етап передбачав видалення пломби, усунення каріозного ураження, а також відновлення піднебінної стінки коронки композитним матеріалом для забезпечення герметизації каналу. Це дозволило встановити раббердам і перейти безпосередньо до етапу обробки кореневого каналу.
У процесі лікування було використано дентальний мікроскоп. Усередині каналу була виявлена аморфна субстанція зеленувато-коричневого кольору, ймовірно, ендометазон. Гирло каналу спочатку було розширено за допомогою лісу Glidden Gates (3-го розміру). Потім, використовуючи апекслокатор з ручним до файлом № 10, виміряли робочу довжину каналу (до ріжучого краю), яка склала 24.8 мм. Після цього за допомогою низькошвидкісного наконечника з моментом 128:1, що крутить, і рімера зі змінним ріжучим краєм системи Ra-Ce від компанії FKG Dentaire провели розширення гирла каналу методикою crown-down з елементами техніки «Dry Lion».
Дія методу "Dry Lion" заснована на осіданні частинок патологічного дентину на витках інструменту (рис. 2), за допомогою якого вони виводяться з каналу.
Далі інструмент очищають (рис. 3) за допомогою губки-спонжу, після чого знову вводять у канал.
Ідеальний ендодонтичний інструмент повинен мати гострі краї, які забезпечують ефективність роботи, та кілька глибоких витків, на яких затримуватимуться частинки дентину. Спочатку метод був призначений для сухого оброблення каналу (звідси і його назва). Однак пізніше з'ясувалося, що в момент використання рімерів Ra-Ce дентинний дебрис продовжує накопичуватися у витках інструменту навіть після іригації кореневого каналу.
У цьому випадку послідовність виконання процедури була типовою длявищезгаданої методики crown-down. Спочатку сформували доступ до каналу. Для цього машинний інструмент розміру 25.10 поступово вводили вглиб каналу до появи ознак опору, після чого швидко витягували інструмент. Цю послідовність маніпуляцій повторювали кілька разів. Техніка Dry Lion передбачає, що з кожним разом інструмент все глибше і глибше проникає всередину каналу.
Дія методу Dry Lion заснована на осіданні частинок патологічного дентину на витках інструменту, за допомогою якого вони виводяться з каналу. Це відбувається завдяки тому, що з кожною наступною спробою кореневий канал стає все ширшим, а дентинний дебрис не залишається в порожнині каналу, а відразу ж витягується з нього. Процес необхідно продовжувати доти, доки на витках інструмента не перестане з'являтися дентинна крихта або поки не буде досягнутий бажаний діаметр кореневого каналу.
Швидкість обертання інструменту повинна становити 60-80 обертів за хвилину. Занурювати інструмент у канал необхідно не більше 2-3 разів, інакше витки будуть повністю заповнені стружкою, а її надлишок, швидше за все, переповнюватиме канал і збільшуватиме тиск усередині нього, що, у свою чергу, може призвести до поломки інструменту. У міру обробки каналу необхідно постійно контролювати його довжину за допомогою файлу, який використовували при первинному вимірі.
Наступним інструментом, який застосували у цьому випадку, став файл розміру 25.08. Він завдяки зменшеній конусності дозволив ще більше заглибитися в канал порівняно з інструментом, що раніше використовується. Аналогічно файл впроваджують у канал кілька разів до появи опору, витягають, очищають за допомогою губки-спонжа і роблять все це до тих пір, поки не будуть досягнутінеобхідні параметри. Подібним чином було забезпечено доступ до середньої третини каналу. При цьому римери Ra-Ce були використані в наступній послідовності: 30.06, 25.06 та 20.06.
Підготовку апікальної третини кореневого каналу рекомендують здійснювати у 2 етапи: спочатку скористатися ручним до-файлом №м 15 і лише після цього застосовувати ротаційні інструменти. Такий підхід забезпечить надійність та безпеку проведення процедури. Завдяки тому, що решта ділянок каналу вже досить розширена, стає можливим відносно швидко обробити його апікальну третину, використовуючи ручний файл. В даному випадку поставлена мета була досягнута за допомогою рімера Ra-Ce 15.04, який вводили канал на всю робочу довжину до появи опору.
Після вилучення, очищення та повторного введення в порожнину каналу інструмент зміг заглибитись ще на 0,5-1 мм. Така черговість маніпуляцій забезпечила повноцінний доступ до каналу. Файл використовували кілька разів до відсутності дентинного дебрису на витках інструменту. Це означає, що канал був підготовлений до розміру 15.04 і подальше використання файлу не було доцільним.
Наступним етапом стало розширення внутрішнього діаметра каналу рівня 35.04. Оскільки файл 15.04 вже не міг дістати всю дентинну крихту, він був замінений на файл більшого розміру – 20.04. Останній вводили вглиб каналу до появи першого опору, діставали, очищали і, таким чином, після кількох спроб досягли необхідної робочої довжини.
Робота тривала доти, доки файл видаляв дентин, після чого його знову замінювали на інструмент більшого діаметра. Маніпуляцію повторювали доти, доки досягли бажаного діаметра — 35.04. Наприкінці першого візиту за допомогоюканалонаповнювача Lentulo обробили канал препаратом Biopulp, помістили всередину пульпарної камери стерильний ватний тампон і герметично закрили карбоново-цементною пломбою.
Метод «Dry Lion» як полегшує контроль ефективності роботи файла, а й дає можливість простежити за роботою кожної його частини у час. На першому етапі ендодонтичної техніки step-back дентинна крихта повинна, головним чином, зосереджуватися на рівні середини робочої частини файлу (рис. 4) або ближче до його ручки (при ширшому діаметрі).
В апікальній частині дентинної крихти має бути менше, оскільки на даному етапі використовують файл з діаметром конуса 0,06 мм і основний упор роблять вільне розширення гирла каналу. На другому етапі після досягнення необхідної робочої довжини каналу за допомогою початкового файлу розпочинають розширення апікальної третини каналу. Дентинна крихта повинна бути тільки в апікальній частині інструменту (рис. 5).
Якщо в ході даного етапу дентинний дебрис виявляється по всій робочій довжині файлу (рис. 6), це означає, що гирло каналу, що веде до пульпарної камери, не було достатньо розкрито в ході першого етапу методики crown-down і необхідно використовувати файли більшого розміру. . В результаті тиск на робочу поверхню файлу присутній лише в одному певному місці, а не поширюється по всій довжині.
Метод Dry Lion не тільки полегшує контроль ефективності роботи файлу, але й дає можливість простежити за роботою кожної його частини в будь-який момент часу. Препарування та іригація кореневого каналу повинні супроводжуватися очищенням його порожнини від дентинної крихти. В даному випадку для іригації почергово застосовували лимоннукислоту та 5,25%-ний розчин гіпохлориту натрію, активованого ультразвуком. Далі канал висушили паперовим штифтом, попередньо обробивши ізопропіловим спиртом. Працюючи в сухому середовищі, навіть неозброєним оком можна контролювати рівень накопичення дентинної крихти на витках інструменту. Це також є можливим і при роботі з римерами Ra-Ce в середовищі гіпохлориту натрію. Однак використання, наприклад, пасти для розширення кореневих каналів Rc-Prep не дозволить об'єктивно оцінити розташування дентинної крихти на файлі і дізнатися її точну кількість, оскільки після вилучення з порожнини каналу на інструменті крім дентинного дебриса буде ще і паста.
Наступний візит пацієнта відбувся за місяць. У нього, як і раніше, спостерігалася відсутність больових відчуттів в ділянці 22 зуба та негативна перкусія. Тимчасову пломбу було видалено. Кореневий канал промили від гідроксиду кальцію за допомогою ультразвукового наконечника, розширивши його рівня 40.06, використовуючи вищевикладену методику. Далі за допомогою холодної та гарячої гуттаперчі (the B system) та двокомпонентної пасти-силера AH plus канал був герметично запломбований по всій його довжині, а пульпарна камера – цементом. Потім було зроблено черговий рентгенівський знімок (рис. 7).
Пацієнта зобов'язали прийти на контрольний огляд за 3 місяці. Йому також повідомили, що залежно від оцінки якості проведеного лікування надалі буде ухвалено рішення щодо резекції чи ортопедичного лікування без хірургічного втручання.
Пацієнт проігнорував інструкції, відвідавши лікаря двома роками пізніше за обумовлений термін. Цемент із пульпарної камери згодом повністю вимився, внаслідок чого з'явився рецидивуючий карієс. Проте в області верхнього отворуспостерігалося герметичне запечатування. Новий рентгенівський знімок продемонстрував повну відсутність періапікальної поразки.
Поданий вище клінічний випадок підтвердив, що навіть серйозні періапікальні ураження за умови правильно проведеного ендодонтичного лікування можуть бути повністю усунені. У даному конкретному випадку з причин, що не залежать від лікаря, перший після закінчення лікування радіологічний контроль був проведений тільки після закінчення 2 років, у той час як побачити перші ознаки зменшення розмірів вогнища ураження можливо вже через 3-6 місяців.
Спосіб механічної підготовки каналів за допомогою римерів Ra-Ce, детально викладений вище, є лише одним із численних пропонованих на сьогоднішній день методів безпечного препарування кореневих каналів. Ідея методики «Dry Lion» полягає в ефективному інструментальному витягуванні дентинного дебрису з порожнини каналу, тоді як завданням лікаря є контроль за своєчасним виведенням. Для того, щоб зібрати залишки дентину на інструменті, не потрібно докладати великих зусиль. Цей метод не прискорює роботу стоматолога, але дає йому уявлення про перебіг маніпуляції.