ЛИПОМИ ОБЛИЧЧЯ І СТІНОК ПОРОЖНИНИ РОТА
Липома (lipoma від грець lipos-жир, синоніми - жировик, ліпобластома) розвивається з-під шкірної жирової тканини обличчя Відрізняється ліпома від підшкірного жиру атиповістю будови, перш за все нерівномірністю величини і особливою вираженістю жирових часток пухлини Лікування з приводу доброякісних новоутворень Локалізуються ліпоми під шкірою чола, у товщі щік (рис 79), губ, у привушній ділянці, підщелепних областях, порівняно рідко зустрічаються вони в товщі язика, під слизовою оболонкою дна порожнини рота, піднебіння та під пери.
Клініка
Ліпома починає розвиватися в юнацькому або старшому віці, проте до лікаря
| Частина V Доброякісні новоутворення щелепно-лчцевої області^()3 Лікування Ліпом тільки хірургічне, вилу-щування пухлини разом з капсулою Видалення дифузних липом утруднене, вдається воно іноді лише частково; в результаті - тривалий час крізь шви із зашитої рани виділяється серозна рідина з домішкою жиру. Прогноз сприятливий. НЕЙРОФІБРОМА ОБЛИЧЧЯ І Стінок порожнини рота |
Мал. 80. Нейрофіброма (нейролеммома) мови, вид збоку (Oral surgery, 1966, 21,2)
хворі звертаються зазвичай у 30 років і пізніше; у жінок ліпоми зустрічаються частіше Розміри пухлини найрізноманітніші, що залежить від давності її появи. Росте ліпома повільно та безболісно. Пальпаторно визначається м'яка (lipoma molle) або щільна (lipoma durum) пухлина, злегка рухлива, не спаяна зі шкірою та слизовою оболонкою (за винятком ясен)
Гістологічно пухлина підрозділяється на кілька типів, що залежить від переважання в ній жирового компонента або інших тканин' ліпофіброму, фібро-ліпома,Ангіоліпома, міоліпома, міксоліпома Найчастіше зустрічаються ліпоми м'які, що складаються переважно з жирових часточок, оточених сполучнотканинними перемичками. До кожної часточки кров надходить окремим посудиною Вся пухлина зазвичай укладена в капсулу; рідше відзначається дифузне розростання жиру без капсули
Диференціальний діагноз скрутний щододермоїдної кісти,з якою нерідко змішують липому; Тільки макроскопічне дослідження віддаленої пухлини на операційному столі дозволяє відрізнити її від дермоїду. При диференціації затеромоюслід пам'ятати, що атерома відрізняється спаяністю зі шкірою;кіста слинної залози -наявністю симптому флюктуації та одержуваної при пункції характерної рідини (слина).
Існує думка, що клітини пухлини мають нейроекто-дермальне походження, тобто є похідними нейролеми (шваннівської оболонки); у зв'язку з цим пухлина описується ще й під назвою шванноми, лемоми.
Виникнення її в області обличчя та ротової порожнини пов'язане з пороком розвитку зачатків трійчастого або лицьового нерва
Розташовується пухлина по відношенню до нерва або моноцентрично (в товщі нерва визначається один вузол), або поліцентрично (в товщі нерва визначається ряд вузлів, частково з'єднаних між собою). -лицьової області
Локалізуються нейрофіброми найчастіше в товщі щоки (йдучи зазвичай своїм внутрішнім полюсом під вилину кістку), в області отворів підборіддя, скроні, язика.
Клініка
ВПочаткової стадії захворювання хворий є до лікаря зі скаргою на наявність хворобливої пухлини, що викликає асиметрію обличчя. Пальпаторно визначається під шкірою щоки, підборіддя, скроні, у мові (рис 80) щільна, інколи ж м'яка пухлина розмірами від 1 до 10 див і більше. Ступінь щільності пухлини залежить від питомої ваги фіброзного розростання; якщо в пухлини їх мало, вона м'яка і за своєю структурою наближається до невроми. Пальпація нерідко викликає значні больові відчуття, що іррадіюють під час трійчастого нерва.
У пізнішій стадіїнейрофіброма має вигляд чіткоподібних м'яких поліповидних вузлів, що звисають на ніжці (nodulus molluscum). Іноді розвивається величезна пло-
Ю І Вернадський Основи щелепно-лицьової хірургії та хірургічної стоматології
Така пухлина, що майже не піднімається над поверхнею обличчя, язика або, навпаки, має вигляд опуклих пагорбів, перетягнутих глибокими борознами. )
Патологічна анатомія. Пухлина може мати вигляд щільно-еластичного одиночного розуму або кількох з'єднаних між собою веретеноподібних або чіткоподібних розширень одного нервового стовбура На розрізі пухлина має білий або жовтуватий колір, як правило, вона щільна, рідше м'яка (ліпомоподібна) , часточкова, волокнистої будови, можуть бути помітні маленькі кісти з кров'яним вмістом Нейрофіброму, як і нейрома, має два типи гістологічної будови фібрилярний та ретикулярний
Фібрилярний, або фасцикумний,тип відрізняється наявністю характерних веретеноподібних клітин (схожих на фібробласти). Вони тісно прилягають один до одного і збираються в пучки Пухлина дуже бідна стромою В окремих випадках видно так звані тільця Верокаї - клітини, що утворюють поліпоподібні структури, аналогічні таким же у неврином
Ретикулярний типбудови не містить тілець Верокаї, фібрили в ньому утворюють сплетення у вигляді мережі, в петлях її розташовані овальні або округлі клітини, що приймають іноді кільцеподібне розташування Характерною є слизова дистрофія, що веде до утворення кістозних порожнин, заповнених рідким Іноді при цьому типі спостерігається накопичення жиру в клітинах пухлини (нсйрофіброксантома або нейроксантома). У розвитку нейрофіброматозної тканини беруть участь як власне нервові волокна, так і сполучнотканинні елементи ендо- та периневрія.
Діагноз ґрунтується на повільному зростанні пухлини, розташованої по ходу гілок трійчастого або лицевого нерва, щільно-еластичної консистенції, гладкої поверхні та хворобливості пухлини.
Лікування хірургічне: під місцевою анестезією проводять розріз шкіри та підшкірної основи відповідно до напрямку гілок лицьового нерва. Потім методом тупого відсепарування тканин вилущують нейрофіброму, не пошкоджуючи прилеглих розгалужень лицевого нерва. Щоб легше було орієнтуватися в рані щодо меж пухлини, деякі хірурги вводять в пухлину ін'єкційну голку і по ній - 0.2-0.3% водний розчин метиленового синього, який швидко поширюється в межах пухлини та забарвлює її, чітко описуючи. Після цього виробляють інфільтраційну анестезію.
РОДИМІ ПЛЯМА ШКІРИ ОСОБИ
Родима пляма, абоневус (naevus), являє собою вроджену обмежену дисплазію шкіри, що відрізняється особливим кольором (гіперпігментація або депігментація), ненормальним розвитком судин, особливим видом поверхні (бородавчастість, іноді - волосистість).
Невуси особи становлять понад половину всіх випадків невусів на шкірі людини. Улюбленою локалізацією на обличчі є очко-щекова область. За даними нашої клініки, рідні плями особи відзначаються у 2.48% хворих, які госпіталізовані за поведінкою доброякісних пухлин щелепно-лицьової області.
Клініка
Розрізняють невуси пігментні, депігментні та судинні. Пігментні невуси поділяються на внутрішньодермальні, прикордонні, змішані
Внутрішньодермальні невусизустрічаються найчастіше і характеризуються розташуванням клітин у товщі власне шкіри. Пігмент міститься в різних кількостях. Якщо його в клітинах дуже багато, можна виявити в плямі меланофори та осередкові інфільтрати. Колір таких плям темно-коричневий чи чорний. Складається невус із гнізд та плям пігментних клітин, що локалізуються у верхніх шарах дерми, оточених тонкими пучками колагену. Пігментні клітини - багатокутні, овальні або кубічні, з ніжною сіткою фібрил, якими вони відокремлюються одна від одної. Це відрізняє невус від звичайного епідермоїдного епітелію, в якому клітини один з одним стикаються. Типові клітини невуса мають добре окреслену гомогенну протоплазму, велике кругле або овальне бліде пухирцеподібне ядро. Виглядають внутрішньодермальні невуси як обмежене, гладке або злегка бородавчасте утворення різних розмірів, іноді покрите досить жорсткими, нерідко темними.
Частина V. Доброякісні новоутворення щелепно-лицьової області
Рис 81. Велика родима плямащоки, біля-вушно-жувальної та скроневої областей, що має густий волосистий покрив.
волоссям (рис. 81). Іноді відзначається гіперкератоз і папіломатоз Випадки малігнізації внутрішньодермального невуса спостерігаються рідко.
До внутрішньодермальних невусів відноситься блакитний невус, який відрізняється тим, що він зазвичай одиночний, розташовується на обличчі і руках (рідко - в інших місцях), схильний малигнізуватися У блакитному невусі (naevus caeruleus) пігмент знаходиться в подовжених, схожих на фібробласти, клітинах, пучками дерми, що лежать у глибині, паралельно епідермісу
Прикордонний невусвідрізняється наявністю пігментованих клітин на кордоні між епідермісом та дермою. Під мікроскопом видно клітини у вигляді більш менш добре окреслених гнізд або суцільних конгломератів. Клітини мають кубічну чи веретеноподібну форму. Багато невусів цієї форми можуть малигнізуватися.
Змішаний невус:клітини розташовуються частково в дермі, частково - на межі дерми та епідермісу. З часом можливе перетворення прикордонного невуса на змішаний, а потім на внутрішньодермальний.
Необхідно відрізняти пігментні невуси від гемангіом та меланом. Від перших невуси відрізняються тим, що в результаті натискання на них пальцем вони не бліднуть, а зберігають своє колишнє забарвлення.
Меланоми шкіри відрізняються наявністю збільшених регіонарних лімфовузлів, тоді як сама пігментна пляма при цьому іноді навіть зменшується в розмірах. Для розпізнавання захворювання використовують додаткові методи дослідження – клінічну дермато-скопію, індикацію радіоактивним фосфором, електротермометрію та ін. Різниця температур
між поверхнею невуса та симетричною ділянкою здорової шкіри досягає 0.9-2.3%.
Тактика лікаря визначається локалізацією невусаі величиною його площі-невеликі - одномоментно радикально січуть або видаляють за допомогою діатермокоагуляції. Великі невуси видаляють в один або кілька прийомів, мобілізуючи краї дефекту шкіри, що утворюється, і закриваючи рану за рахунок переміщення сусідньої здорової шкіри. При видаленні пігментного невуса розріз необхідно робитипо здоровійшкірі, тобто відступивши від меж плями на 3-4 мм.
У разі, коли дефект шкіри, що утворюється, закрити переміщенням місцевих тканин неможливо, вдаються до вільної пересадки шкіри із заушної області, верхньої частини грудної клітини або внутрішньої поверхні плеча (див. рис. 87). Якщо невус поширюється на повіки і брови, слід видалити спочатку основну частину його (на щоках, лобі, на носі), а через 3-4 тижні прибрати ту частину, яка розташована на повіках, оперуючикожну повіку окремо,з інтервалом у 2-3 тижні, щоб не закривати пов'язками обидва ока одночасно
Зробивши висічення плями в області брови, потрібно відразу пересадити на ранову поверхню відповідну за формою і розмірами смужку волосистої шкіри з заушної області, узгоджуючись з напрямком волосся на ній.
Після висічення пігментних невусів спостерігається тенденція до утворення келоїдних рубців.Щоб запобігти їх виникненню, рекомендується на 6-7-й день після операції призначитиопроміненняпроменями Букки,не чекаючи появи перших ознак келоїду.
Прогноз сприятливий, однак слід уникати випадкового видалення меланоми, помилково прийнятої за пігментний невус (у зв'язку з її темно-коричневим забарвленням).Меланома шкіри -злоякісне новоутворення; хірургічне лікування її повинно проводитися особливо радикально-, видалення в межах здорових тканин до апоневрозу з одночасним видаленням лімфовузлів (детальніше див. гл XXXII). Томупроста радикальна операція з приводу такого «невуса» може призвести до метастазування його та загибелі хворого.
К> І Вернадський Основи че постно-лицьової хірургії та хірургічної стоматології