Медичні ознаки вживання кокаїну
Медичні ускладнення при зловживанні кокаїном:
а)Ускладнення інсуффляції кокаїну. Реактивна гіперемія слизової оболонки носа викликає стійкий риніт. Ускладненнями при хронічному зловживанні наркотиком є ерозії та в окремих випадках перфорація носа. Спроби проведення ринопластики у таких осіб можуть призвести до хірургічних ускладнень, включаючи септальний колапс, пізніше загоєння слизової оболонки та неадекватну корекцію дефекту перегородки.
Вдихання через ніс великих доз кокаїну (приблизно до 1500 мг) може спричинити або посилити тяжку псевдопаралітичну міастенію. Через кілька годин після вдихання кокаїну можуть відзначатись біль, світлобоязнь та зниження візуальної активності, пов'язане з іритом. Глибоке вдихання здатне призвести до відкладення домішок поблизу пазух ґратчастої кістки з наступним синуситом.
Двостороння оптична невропатія зі зниженням візуальної активності та набухання оптичного нерва можуть виникнути внаслідок остеолітичного синуситу. Набухання оптичного диска, оптична атрофія, явний синдром Фостера - Кеннеді та порушення візуального поля обумовлені вдиханням кокаїну через ніс. Для осіб, які тривалий час вдихають кокаїн, характерна закладеність носа, яку наркомани самостійно лікують за допомогою інгаляторів, аерозолів і крапель, що містять фенілефрин, оксиметазолін, беклометазон і флунісолід – вазоконстриктори, які здатні посилити некроз надхрящової слизу.
В одному випадку при вдиханні кокаїну розвинувся синусит, зумовлений Clostridium botulinum, що перейшов у ботулізм. Після вдихання наркотику відзначалися легеневі гранульоми, абдомінальні коліки, задишка при фізичній напрузі, кашель, затемнення легень та цереброспінальна ринорея. При носовійІнсуффляція кокаїну матеріал може потрапити в носоглотку і потім в рот, утворюючи суміш кокаїну зі слиною.
Кінцевий продукт є кислотою, здатною розчиняти переважний зубний мінерал, гідроксиапатит фосфату кальцію, що міститься в емалі та дентині. Інгаляція кокаїну може спричинити напад гострої порфірії.
б)Внутрішньовенна ін'єкція. Незважаючи на те, що загрозлива для життя кровотеча зустрічається досить рідко, гостра тромбоцитопенія з пурпуроподібним синдромом може відзначатися через 21 діб після останньої внутрішньовенної ін'єкції кокаїну. Формула крові нормалізується після терапії кортикостероїдами або видалення селезінки. Відомий випадок, коли внутрішньовенна ін'єкція 4-5 г на добу кокаїну викликала оклюзію сітчастої артерії.
Диференційна діагностика тромбоцитепенії у наркоманів: - Гіперспленізм - Хронічний гепатит - Бактеріальний або грибковий сепсис - СНІД - Розсіяна внутрішньосудинна коагуляція - Кокаїн - Аутоімунна тромбоцитопенія в осіб, які зловживають героїном
в)Кокаїн та ВІЛ-інфекція. Дедалі більше людей, які роблять внутрішньовенні ін'єкції кокаїну, схильні до ризику ВІЛ-інфекції через загальні голки, можливо, внаслідок частих ін'єкцій під час кокаїнових ексцесів, коли робляться 15—25 ін'єкцій на добу. Деякі наркомани, які роблять ін'єкції кожні 10-15 хв, залишають голку у вені для нового введення наркотику.
Незважаючи на те, що, за наявними оцінками, у Нью-Йорку налічується близько 60 000 ВІЛ-інфікованих наркоманів, поширення стерильних голок та шприців все ще заборонено законом у ряді штатів. У Південній Америці кількість ВІЛ-інфікованих становить 36-57% наркоманів, які вводять кокаїн внутрішньовенно. Наркомани, що палять кокаїн у вигляді "креку", схильні до ризику ВІЛ-інфекції (та іншихзахворювань, що передаються статевим шляхом) внаслідок статевих зносин в обмін на наркотики.
Серед цієї групи наркоманів відзначається підвищена частота захворювань на сифіліс і вроджений сифіліс.
Серед інших зв'язків між вживанням кокаїну та ВІЛ-інфекцією (крім спільного користування пристосуваннями для ін'єкцій та приготування наркотику) можна відзначити залежність між одночасною ін'єкцією героїну та кокаїну та ВІЛ-інфекцією, можливе зростання захворюваності на саркому Капоші серед кокаїнових наркоманів кокаїну та речовиною, що пригнічує рівень Т-лімфоцитів.
г)Рабдоміоліз при споживанні кокаїну. Певний ступінь рабдоміолізу та підвищений рівень фосфокінази креатиніну майже завжди супроводжують тяжку кокаїнову токсичність. Рабдоміоліз слід підозрювати у всіх кокаїнових наркоманів, які перебувають у стані коми, із нападами, гіпотензією з гіперпірексією чи підвищеною активністю. Високий рівень смертності відзначається у пацієнтів з рабдоміолізом, гострою нирковою недостатністю, дисфункцією печінки та розсіяною внутрішньосудинною коагуляцією.
Клінічні ознаки або симптоми рабдоміолізу можуть бути відсутніми, що надає важливого значення лабораторним аналізам при діагностиці. Рабдоміоліз та гостра міоглобінурічна ниркова недостатність можуть бути спричинені інтоксикацією амфетамінами, трициклічними антидепресантами, барбітуратами, фенілпропаноламіном, героїном, метадоном, фенциклідином, хлоридом ртуті, лінданом, ядом мором , окисом вуглецю, алкоголем, локсапіном та вазопресином.
Передозування наркотику може зумовити рабдоміоліз після: (1) тривалого періоду (іноді 20-30 хв лежання на твердійповерхні) нерухомості, що викликає некроз м'язів під впливом тиску; (2) реакції, що нагадує злоякісну гіпертермію, та (3) хронічного зловживання наркотиками (героїн, кокаїн) та алкоголем.
Відсутня кореляція між ступенем ураження м'язової маси та нирковою дисфункцією. Можуть спостерігатися такі супутні фактори, як гіперурикемія, гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпофосфатемія, розсіяна внутрішньосудинна коагуляція, гіпотензія, ураження печінки та ацидоз. Рівень креатинінкінази у сироватці часто підвищений. У сечі виявляють міоглобін. Простим тестом на міоглобінурію є аналіз сечі за допомогою індикаторної палички, хоча негативний результат не виключає рабдоміолізу.
д)Ознаки куріння кокаїну. Звичне куріння чистого кокаїну часто викликає хронічний кашель та бронхіт з утворенням чорного чи кривавого мокротиння. Відомі випадки пневмомедіастинуму та пневмотораксу після тривалого використання препарату Valsalva у зв'язку з курінням чистого кокаїну. Легеневі ускладнення, пов'язані з курінням чистого кокаїну, представлені в таблиці нижче.
Контрольоване дослідження за участю затятих, звичних курців кокаїну (в середньому 6,5 г/тижня протягом 53 міс) показали сильне переважання випадкових гострих серцево-судинних симптомів протягом 1 -12 год куріння кокаїну (кашель з утворенням чорної слини, кровохаркан у грудях, що зазвичай посилюється при глибокому вдиху, серцебиття), а також легке, але суттєве порушення дифузної ємності легень, яке спостерігалося навіть після припинення вживання кокаїну.
Спостерігається невідповідність між вираженим переважанням гострих респіраторних симптомів у зв'язку з вживанням чистого кокаїну, з одного боку, та відсутністю вираженогопереважання хронічних респіраторних симптомів, з іншого. Щоб прояснити можливе пошкодження газообмінної поверхні легень, потрібні подальші дослідження. У табл. 21.17 наведено нереспіраторні ускладнення куріння кокаїну.
Кокаїнова мозоль. Можливе утворення мозолі на великому пальці правої руки внаслідок багаторазових контактів пальця із зубчастим колесом запальнички, що використовується для запалювання "креку" у паперовій обгортці.
е)Загальні медичні стани при споживанні кокаїну. Відомі випадки тиреотоксикозу у хронічних кокаїнових наркоманів. У осіб, які вводять кокаїн внутрішньовенно з рекреаційною метою, відзначається гіпокальціємія (до рівня кальцію 3,6 мг/100 мл), гіперурикемія та підвищений рівень фосфокінази креатиніну в сироватці (до 763 000 ОД/л) з ознаками важкого рабдоміолізу.
ж)Отруєння миш'яком. Кокаїн іноді обробляють речовинами, що містять миш'як. Ознаками отруєння миш'яком можуть бути нудота, блювання і пронос, і навіть сенсорно-рухова невропатія в осіб, зловживають " креком " .
з)Внутрішньоуретральне застосування кокаїну. Внутрішньоуретральне застосування кокаїну з метою підвищення статевої активності може викликати важку розсіяну внутрішньосудинну коагуляцію, що може призвести до ампутації кінцівок і некрозу пеніса.
і)Психіатричні ускладнення застосування кокаїну. Порушення розумового процесу може спричинити агресивну та суїцидальну поведінку, неадекватність сприйняття та дефіцит уваги, що підвищує ризик випадкової травми.
к)Абстиненція від споживання кокаїну. Абстиненція може спричинити інфаркт міокарда при здорових коронарних артеріях. Описано випадок коли пацієнт випивав великі дози алкоголю. Вазоспазм під час вживання кокаїну можебути викликаний зниженням рівня дофаміну або зниженою регуляцією рецепторів з підвищенням чутливості до альфа-адренергічної рецепторної стимуляції. Кокаїнова абстиненція також зумовлює дистонію. Для підтвердження цих спостережень потрібні подальші дослідження біогенних амінів.
У осіб, які вживають кокаїн, в перші тижні абстиненції часто відзначається тиха ішемія міокарда з підвищеним ST-сегментом на ЕКГ. Причиною може бути коронарний вазоспазм.
Потяг дококаїнунайбільш сильний протягом 24 год до вступу в лікарню і супроводжується сильною психологічною депресією. Виражена ломка може не спостерігатися. Депресія, потяг до кокаїну та порушення сну поступово зникають протягом перших 4 тижнів. Цей синдром кокаїнової абстиненції зазвичай слабкий і вимагає великої кількості лікарських засобів для детоксикації в амбулаторних умовах.
Зловживаннякокаїномє головною проблемою у опіумних наркоманів, які проходять курс лікування метадоном. Одне з перспективних досліджень показує, що підвищення дози метадону на 5 мг після кожного позитивного аналізу сечі (до 120 мг/добу) викликає кокаїнову абстиненцію тривалістю до 10 тижнів (з 81 % позитивних аналізів сечі до 10,8 % позитивних) при дозі метадону 115 мг/добу.