Метод добового моніторування ЕКГ та оцінки ефективності тривалого застосування антиангіальних
Автореферат дисертації з медицини на тему Метод добового моніторування ЕКГ та оцінки ефективності тривалого застосування антиангіальних препаратів у хворих на стабільну стенокардію
ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВСЬКИЙ ТЕДОЗАВАТЧИЙ ЦЕНТР ПРОФІЛАКТИЧНОЇ МЩЦІНИ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я Україна
На правах рукопису Ш 616.12-009.72
ВОДСЬШОВА Раїса Сергіївна
'ЦЕТОД ДОБАЧНОГО ШНІТОРІРОЗАННЯ ЕКГ В ОЦІНЦІ
емаяшоста тривалого застосування антианшальних
ПРЕПАРАТІВ У ХВОРИХ СТШШОЯ СТІНОКАРДІЄЮ К.00.Про - кардіологія
десеартації на оокскашці наукового ступеня кандидата медичних наук
Робота видалена у Всеукраїнському науково-дослідному центрі профілактичної медицини Міністерства Охорони Здоров'я України
Науковий керівник - доктор медичних наук, професор В.І.Метелиця
доктор медичних наук, професор Д.М.Аронов
доктор медичних наук, провідний наук. Р.А.Грігор'якц.
Провідна організація -Московська ієдединська академія ім.І.М.Сєченова
Завіта відбудеться " " 1992 р. в "_" чао.
на засіданні спеціалізованої ради Д 074.18.01 за Всеукраїнської! науково-дослідному центрі профілактичної медицини (101953, м.Москва, Петроверизький пров.10).
З дисертацією оазго ознайомитись у читальному аало Всеукраїнського науково-дослідного центру профілактичної медицини 5ЯЗ України.
Автореферат розісланий •_ "_ 1992 року.
Уке1Ш.2 секретар споїдалхзованої ради,
калідаг квдкцькнськх 1/аух Т.П.Островська
/' I ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
¿^-^•Актуальність проблеми. Хворі на ішемічну хворобу серця (ІХС) зі стенокардією напруги представляє групу високого ризику щодо повторних інірктів міокарда та вкозалної смерті. У цих (Зольних при Холторовіком моніторували ЗКГ часто зустрічається епізоду з печіння сегмента ?Т по ішемічному типу до нероггго ці епізоду шлемії - безболі, тобто. стенокардією (В.І.Метелиця з співавт., 1968'; Б.А.Сидоренко, А.А.Космачов, 1989;Р.Р. СоНа , 1968 та ін.) Відома несприятлива прогностична значимість виявлена бозбольової ішемії у цих хворих (з.в.Ерв1:»1о з співавт., 19В8; о.тв1уоп1, Б^вт, 1990 та ін).
В даний час для лікування стенокардії найбільшого поширення набули нітрату, антагоністи кальцію і бета-адрекоблокаторц.
Для здійснення контролю за проведеною терапією запропоновано ряд об'єктивних методів, у тому числі метод добового моніторування ЕКГ, який дозволяє оцінювати, фармакотерапію в умовах звичайної активності хворих. Однак до теперішнього часу не розробили методичні питання, що дозволяло! «осудо-хять контроль ва проведеної терапією з почекав цього методу, зокрема, не вивчена відтворюваність одержуваних результатів, немає критеріїв оцінки ефективності антаакгінальної тарахггі; не вивчені питання впливу тривалого застосування аптіеягакель-ких препаратів на епізоди более і бозболевої аеєїн у йолхкшс зі стабільною стенокардією.
Мета роботи. Розробити та "науково, обґрунтувати методичні підходи до оцінки ефект1шнос'тк..антиакгііальних препаратів для вивчення особливостей антиангінального таантгашемічного ефекту окремих ангаакпшальних препаратів, (нітрати, антаго^ шюги каліод, Сета-адреноблокатори) при .і? тривалому контролі
руймйм щШзтта. у хворих стабільною стенокардією .П-Ш функціональних класів;. '.; ,
1. За допомогою методу добового моніторування ЕКГ вивчити структуру епізодів іаояг іаокардь (больових та безболіших) у хворих на стабільну стенокардію.
2. Розробити католицькі підходи, що дозволяють отримувати стабільно відтворювані,результати для оцінки повторних добових іоніторироЕакій'ЕКГ, зокрема, розробити стандартний даов-юск рухової активності Сольних. "
3. Розробити та науково",об.бенувати критерії оцінки ,'йндйвіду33>
4. Вивчити особливості антиангінального і антиішеіческого ефекту окремих препаратів (нітрати, антагоністи кальцію, бета-адреноблокатори) при їх тривалому застосуванні про поноаьь добового йошторнровакия 2КГ під хонтролеи методу парних й.
;! Ну.-Чача новизна. Розроблено спеціальні методичні
водхадм (ждквмуально підібрана добова активність в сочата-
ярма з Холтерівською шкнторяровакхеи 2КГ - у вигляді стандартного ев«гц!Х.з суготасЗ активності; шдавндуальні критерії оцінка
личонхя), аозволяидає використовувати метод мошаторірова-,«8я ЗКГ дхя садкка >>4активностей курсового праманеші антааіги-
чутних препаратів (ААП). у хворих на стабільну стенокардію _П-«Л
• ..-Виявлено-різний вплив ААП, з основних груп на епізод больової та, безбольової ішемії міокарда. Показано, що нітрати "(тринітролонг-- ТНЯ, сустак
.СТ) до бота-одроноблокатори (про-пранолол' - Пр) є ефективними б відношення зменшення ко-
•летецтва, сумарної глибини та тривалості больової та без*'* я С ' ' ■
больовий кшомії міокарда, тоді як антагоністи кальцію (АК) -ефективні тільки щодо больових епізодів теїни, причому верапаміл / (Вл) / -. Достовірно більшою мірою, ніж кіфодашин (Нф).
Білелена здатність нітратів (Н) і АК викликати у ряду більших-збільшення числа епкзодів безволосої ішемії, або. год *
-Практична значущість» НапівЧешпл^'ультати можуть Сити
використані при виборі найбільш ефективної аітйанпгнальної то** « ° ■
раши у більших стабільною стенокардією П-Ш функціонального
.7'5? -Виявлено /у всіх цих великих.
курсове лікування ААП 3-х «основних груп - .З групи Н: . . '''про
пролонговані препарату1 йгт)5оглицер1ша - бухкалиші пластинки,
трііт^аяіКГ (ш£), я осягнув гаолепш сустак-форте (СТ); із групи АК: Нф і БП та бета-адреноблокатороз (ББ): Ер – проводилося тривало від 2 до 5 міс. (У середньому 3 нес.). 3 цих групах лікування дослідження проводилися незалежно одна від дата. У кожній .із. цих груп (Н. або АК) були використані опредолікові методичні підходи, - дозволяємо проводити порівняльну оцінку окремих курсів іонотерапії, а саме: попередня
рандомізація хворих; застосування перехресного методу я лкченяд, ►
контрольованого с. допомогою інших об'єктивних методів (зокрема. 6 допомогою' методу парних велоергокетрій - ПВЕИ); дослідження на тлі курсового прийому плацебо (в середньому 7 і.). Послідовність/курсів іонотерапії визначалася випадковим образом. Перевіривши курси каадкм з препаратів до відновлення л:-
ходкого стану (під контролем велоергометрії - ВЗМ)становив 1-2 тижні.
Доза препарату (разова та добова) підбиралися за допомогою ПВЗМ. Хворим призначалися максимально ефективні розшарування дози, кратність їх прийому 3-5 разів на добу, крім 1НЛ, який призначався спорадично, перед виконанням фізичного навантаження. Крім укаеаннкх препаратів хворі не отримували інших лікарських засобів.
З об'єктивних методів обстеження хворих у роботі використовувалися наступне: навантажувальний тест на велоергометрі, який застосовувався з даагностичною метою і при визначенні індивідуальної переносимості хворими фізичних навантажень; метод ПВЕ',1 -для Еь-бору максимально ефективного препарату та контролю за афектом тривалого лікування; метод повторюваних стандартних навантажень на тредагалу - контролю за ефектом лікування проти іншими методами дослідження. Основним у дослідженні був метод Холтерівського 24-годинного іоніторування ЗКГ (ЗКГ-И-24), з ошсио якого здійснювався контроль за ефектом тривалого дрімання ЛАП. ЗКГ-М-24 проводили в умовах стаціонару з іс-польеог«:иом моніторів фярг.і" 1л 1 цаг /,уюнюа , яодель 447(СВА). з лівих грудних (найчастіше дон;:» Уг,) з найбільшою ^ 5Т при навантаженні.Переглядали та англізували запис ЗКГ на спеціальному ЗКГ-скеннері, модель ДС-Ч), Лкалка дан-их моііторування ЗКГ проводили по "трендам" -ераірем кривик відхилення сегмента £Т н ЧСС. зжллч-о «тільки олееди
активністю (ТАК) хворого, дгатеяькость» але менше Ц «га (лрлхо-^кігодьносг^ від точка I «=0,03 сік), глибиною 1,0 мм
і більше за наявності мулу відсутності нападу стенокардії. ЗКГ-М-24 проводили вихідно дваеди з інтервалом ,2-10 діб для оцінки відтворюваностірезультатів, наприкінці 3-10 денного прийому плацебо (у середньому 7 дн.), при короткому курсовому лікуванні АЛЛ (3-5 діб) та наприкінці давальної іонотерапії ААЛ (у середньому 3 міс.).
При повторних дослідженнях користувалися "Методом ЕКГ-;,5-24 з дотриманням індивідуально підібраної ідентичної рухової активності (ІДА)". Дане поняття включає: I) визначення індивідуальної переносимості навантажень при ВЗМ; 2) розробка кожного хворого стандартного щоденника ТАК під час ЗКГ-М-24 з урахуванням результатів ВЭ!1; 3) дотримання кожним більшим ВДА, передбаченої стандартним щоденником, при повторних ЕКГ-?,1-24. Стандартний щоденник ТАК приписував хворому виконання протягом доби певного обсягу навантажень різних рівнів відповідно до звичайної дум даного хворого ТАК, у тому числі і навантаження, що викликають напади стенокардії, а саме: ходьба всередині лікарняного будинку і на вулиці в межах лікарняного двору, підйому по сходах. При проведенні повторних ЗКГ-У-24 хворих просили дотримуватися індивідуально підібраний стандартний ражим ТАК і взотл докладний щоденник.
При оцінці результатів ЗСГ-М-24 визначали сумарне число всіх епізодів ^ за добу у кожного хворого, а також сумарне число больових (БЕ і безболішх (ЕБЕ) епізодів I $ Т; оушар-ну глибину (в км) всіх обраних епізодів 1 2Т за добу, ьтом число сумарну глибину БЕ в ББЕ - 5Т; свгмзату £1 від :?ао
електрично» лінії під час епізодів ТАК (ЯСС шкс.) 2 чредах,
ЧСС за добу (за годину).
Статистичний аналіз отриманих результатів проводили з використанням стандартних алгоритмів.варіаційної статистики-на. мгнвхомльвтере "бнайГ" - 1500А (Японія).
При обстеженні 89 хворих на стабільну стенокардію за допомогою ЗКГ-.М-24 до лікування було виявлено всього 608 епізодів з них БЗ-467 і ЕБЕ-141. У 41 (46?) хворого були виявлені тільки БЕ 5Т і у 48 (34%) поряд, з БЕ також я ЄБЕ 4 БТ. У більшості випадків (у 77%) у хворих, що мають як БЕ, так і ББЕ 1.5Т, останні в порівнянні з БЕ $Т мали достовірно шнь-су глибину (р 4.0,01) і кх максимум глибини відповідав кінь-
цьому підйому ЧСС махе. (Р 0,05) (рис-1 «>.
Відомо, що одним з важливих аспектів застосування будь-якого методу в оцінці ефекту терапії, що проводиться, є надійність одержуваних результатів. У цьому зв'язку вперше ш розробили та науково обґрунтували методичні підходи, що сприяють підвищенню відтворюваності результатів повторних ЕКГ-Уг-24, дозволяюсь використовувати даний метод в оцінці афекту тривалого прк-«онож'л АЛЛ. Відтворюваність результатів вивчалася нами з. в умовах '/?до порівняння'шш з результатами повтор-
гсслодовакай прл довільної.активності хворих протягом доби. 3 цей параод хворі на приймали ААП, крім таблеток ихтрогли::ер.-(!1а для усунення нападів стенокардії.
К>ч продстб.элокни£ гас теграьиах, видно (рис.2), що з дво-жрлгяои с,ЧГ-У-г4 Сс акторвалоц Б*среднеы„7 даД за умов ІДА
ХАРАКТЕРИСТИКА ЕПІЗОДІВ ІШОГІЇ ІІОКАРМ У -18 ХВОРИХ. МАЮЧИХ БЕ І ББЕ 8Т (І 4 м).