МЕТОДИ РЕПОЗИЦІЇ ТА ІММОБІЛІЗАЦІЇ

Існують 4 методи репозиції та іммобілізації перелому:

ручна репозиція уламків та іммобілізація гіпсовою пов'язкою;
ручна репозиція уламків та постійне витягування;
механічна репозиція та скелетна трансфікція;
оперативна репозиція та внутрішня фіксація.

Ручна репозиція та іммобілізація гіпсовою пов'язкою

Після вивчення рентгенограм встановлюється зміщення уламків, проводиться репонування їх безпосереднім тиском або витяженням п. Після цього повторюється рентгенологічне дослідження для перевірки результату. При неповній репозиції знову проводиться ручна репозиція, іммобілізація уламків та рентгенологічний контроль. Репозиція повинна проводитися обережним та розміреним натягом, а не рвучкими зусиллями. Проте при переломах близько до епіфізів довгих кісток слід застосовувати більшу силу. Мало підстав побоюватися перетягування, наприклад, при репозиції перелому Коллеса (перелом променя в типовому місці), проте велика небезпека його не дорепонувати. При багатьох переломах гомілковостопного суглоба, при епіфізеолізах уламки кісток мають таку форму, що при повній репозиції вони утворюють як би замок і тому їх неможливо переростити, яке б сильне витягнення не застосовувати. При переломах довгих кісток зі зміщенням та знаходженням кінців одного уламку на інший необхідно витягування. Звичайна помилка полягає у застосуванні витягу протягом декількох секунд. Поверхні більшості переломів мають неправильну форму та ряд виступів, які заважають уламкам при репозиції стати у правильне анатомічне положення. Необхідно трохи переростити кінцівку для порушення такого зчеплення. Для цього потрібен повільний постійний натяг від 5 до 10 хвилин.

Репозиція під анестезією

Спроби репозиції без анестезії неможливо знайти виправдані з погляду інтересів ні хворого, ні хірурга. Навіть найстаріші та найслабші пацієнти можуть перенести кілька хвилин газового наркозу цілком безпечно. При неможливості за конституційними ознаками застосування загального наркозу можна скористатися місцевою анестезією.

Місцева анестезія при репозиції переломів

В Англії, де техніка загального наркозу досягла великої ефективності та безпеки, рідко застосовується місцева анестезія. При останній не завжди досягається повна втрата чутливості при вбитих і скріплених переломах, коли великі труднощі є роз'єднанням уламків, або при переломах давністю в 2-3 дні, коли вже утворилася абсорбуюча гематома. Так само місцева анестезія не підходить для дітей та нервових суб'єктів. Крім того, слід врахувати, що введення рідини, що анестезує, в гематому в місці перелому може викликати уповільнене відновлення кісток. З іншого боку, місцева анестезія має ту перевагу, що легко підтримується протягом декількох годин. Це дає можливість повторити репозицію, якщо потрібно. Через шкіру підшкірну клітковину в місці перелому вводять довгу голку. Коли в шприці з'являється кров, підтверджуючи, що кінець голки знаходиться в місці гематоми перелому, повільно вводять 10-30 мл 2% розчину новокаїну. Через 10 хвилин настає повна анестезія. При зчепленні уламків у місці перелому необхідно ввести новокаїн під окістя в 3-4 точках.

Вимоги до репозиції

Яким вимогам має відповідати оптимальна репозиція? В результаті добре проведеної репозиції кінцівка клінічно не повинна відрізнятися від здорової: вона повинна мати нормальну функцію та нормальнийвигляд. Зіставлення уламків має бути бездоганним за відсутності ротаційних зсувів. Однак невелике порушення точності зіставлення уламків не має суттєвого значення при переломах діафізів довгих кісток, особливо у дітей. Більш значні бічні усунення викликають потовщення кістки та погіршують косметичні результати, особливо в кістках, що лежать близько під шкірою (велика гомілкова кістка). Бокове усунення ліктьової кістки навіть у 1-2ммпри переломах Коллеса викликає негарну деформацію. До того ж усунення може порушувати стабільність уламків. Тому, як правило, необхідно досягти правильного анатомічного стояння уламків, але допустимі невеликі відступи від точного зіставлення, особливо при переломах діафізів. Усунення під кутом неприпустимі навіть при переломах у дітей.

Терміни репозиції

Репозиція переломів та вивихів повинна проводитись у будь-який час протягом перших днів після перелому. Вивихи слід вправляти негайно, оскільки до вправлення не припиняються сильні болі. За переломів такої терміновості немає. При хорошій фіксації уламків під час надання першої допомоги біль зменшується навіть при зміщенні уламків. Якщо репозиція перелому проводиться через 1-2 години після перелому, перш ніж почалася реактивна набряклість, не слід накладати занадто тугу гіпсову пов'язку, щоб не порушити кровообіг у разі подальшого набряку кінцівки. Гіпсову лонгету накладають на половину або на 2/3 кінцівки і утримують дома за допомогою м'якого бинта, який у разі потреби може бути розрізаний. Накладення кругових бинтів може бути додатково зроблено наступного дня. З іншого боку, якщо гіпсову пов'язку накладають через 12-14 годин після пошкодження при набряку кінцівки, навіть туго накладений гіпсробиться вільним через кілька днів після спаду набряклості. У таких випадках на 2-3 тижні доводиться накладати нову гіпсову пов'язку. При деяких переломах в області гомілковостопного суглоба і гомілки, якщо кінцівки не було надано піднесене положення або не була накладена еластична пов'язка, що давить, виникає набряк кінцівки, що збільшує вдвічі проти норми її обсяг. У цих випадках репозицію уламків краще відкласти.

Відкладена репозиція перелому при значному набряку кінцівки

Кінцівку іммобілізують у гіпсовій лонгеті без попередніх маніпуляцій та анестезії. Хворого укладають у ліжко з піднятою кінцівкою. Через 3-4 дні, коли набряк спаде, роблять репозицію перелому та накладають гіпсову пов'язку без прокладки. Це правило не відноситься до вивихів або переломів, при яких зміщені уламки можуть чинити тиск на нерви та судини. Відкладена репозиція при надмищелкових переломах може мати місце лише за відсутності ускладнень та нормального кровообігу. Moore (Філадельфія) під сильним враженням частоти повторних зсувів переломів після репозиції прийняв за правило робити тільки відкладену репозицію, не намагаючись репонувати закриті переломи раніше 3-4-го дня. На його думку, це полегшує репозицію та зменшує частоту повторних зсувів.

Рентгенологічний контроль репозиції

Хоч би як був задоволений хірург результатами репозиції, рентгенівський контроль залишається обов'язковим. Деякі незначні усунення можна ігнорувати свідомо, як такі, що не мають ні функціонального, ні косметичного значення для остаточних результатів репозиції, але лише рентгенограма може встановити характер і значущість зсувів. Автор мав нагоду спостерігати переломи-вивихи гомілковостопного суглоба, лікованідосвідченими кваліфікованими хірургами, коли неповноцінність репозиції була встановлена надто пізно і була потрібна операція артродезу суглоба.

При накладенні гіпсової пов'язки на набряклу кінцівку необхідно зробити знімок перевірок через 10 днів до зміни пов'язки. Не виключена можливість, що на той час відбудеться усунення уламків. Після накладання нової пов'язки роблять ще один перевірочний знімок. Це правило повинно дотримуватися при кожній зміні гіпсової пов'язки, як би не мала ймовірність зміщення уламків.

Деякі переломи, незважаючи на хорошу репозицію та правильно накладену гіпсову пов'язку, виявляють схильність до усунення уламків. Це стосується, зокрема, переломів нижньої третини діафізу променевої кістки з

розходженням нижнього радіоульнарного зчленування, переломам обох кісток передпліччя і переломам великої гомілкової кістки. При таких переломах протягом перших двох місяців необхідно робити повторні рентгенівські знімки через 1-2 тижні.