МКБ-10 Вроджені міопатії - лікування, клініка, ознаки міжнародної класифікації хвороб
Рубрика МКБ-10: G71.2
Зміст
Визначення та загальні відомості [ред.]
Вроджені (конгенітальні) міопатії - група генетично обумовлених міопатій, що характеризуються раннім початком (зазвичай з народження до 1 року), характерним симптомокомплексом (синдромом «млявої дитини») та непрогресуючим або повільно прогресуючим перебігом. Серед конгенітальних міопатій виділяють конгенітальні м'язові дистрофії та конгенітальні непрогресуючі міопатії (структурні міопатії).
- Конгенітальні м'язові дистрофії:
• Конгенітальні м'язові дистрофії, пов'язані з дефектами білків позаклітинного матриксу:
- конгенітальна м'язова дистрофія, пов'язана з дефіцитом ламініну-α2 (MDC1A, мерозин-негативна);
– конгенітальна м'язова дистрофія Ульріха (склероатонічна).
• Конгенітальна м'язова дистрофія, пов'язана із дефіцитом інтегрину-α7 (ITGA7).
• Глікозилтрансферазні конгенітальні м'язові дистрофії:
- конгенітальна м'язова дистрофія з ураженням м'язів, очей та мозку;
- конгенітальна м'язова дистрофія Фукуями;
- конгенітальна м'язова дистрофія із вторинним дефіцитом ламініну 1 (MDC1B);
- конгенітальна м'язова дистрофія із вторинним дефіцитом ламініну 2 (MDC1C);
- конгенітальна м'язова дистрофія з розумовою відсталістю та пахігірією (мутація LARGE, MDC1D).
• Дефекти білків ендоплазматичного ретикулуму (синдром ригідного хребта, RSMD1).
- Конгенітальні структурні міопатії:
• Хвороба центрального стрижня.
• Міопатія з множинними стрижнями.
• Міотубулярна (центронуклеарна) міопатія.
• Міопатія з диспропорцією типів м'язових волокон. Крім основних типівструктурних міопатій, в останні роки виділено цілу низку нових форм захворювання з різними типами дефектів: міопатія з міні-стрижнями, з «зеброподібними» тільцями, з редукованими тільцями, саркотубулярна міопатія та ін.
Поширеність конгенітальних м'язових дистрофій в середньому в Європі становить 4,6 випадки на 100 000 населення. Найбільш поширена мерозин-дефіцитна форма (40% усіх конгенітальних м'язових дистрофій). Конгенітальна м'язова дистрофія Фукуями поширена у Японії (7-12 на 100 000 дітей), у Європі її виявляють рідко. На структурні міопатії припадає приблизно 14% всіх міопатій. Серед структурних міопатій найчастіше спостерігають немалінову (20%), хворобу центрального стрижня (16%), міопатію з множинними стрижнями (14%). Більшість конгенітальних міопатій однаково часто спостерігають і у хлопчиків, і дівчаток.
Етіологія та патогенез [ ред .
Всі конгенітальні м'язові дистрофії успадковуються за аутосомно-рецесивним типом, генетичний дефект для більшості з них встановлено.
Сім генів, залучених до структури та функції філаментів, були ідентифіковані у зв'язку з немаліновою міопатією: NEB (2q22), TPM2 (9p13), TPM3 (1q21,2), ACTA1 (1q42,13), TNNT1 (19q12,4) (14q12) та KBTBD13 (15q22.31). Чітких співвідношення генотипу та фенотипу не встановлено.
Клінічні прояви [ред.]
Більшість конгенітальних міопатій та дистрофій проявляється синдромом «млявої дитини» (floppy-baby); термін було запропоновано 1958 р. J.G. Greenfield та співавт. для позначення вродженої м'язової гіпотонії незалежно від її генезу.
Клінічні прояви синдрому «млявої дитини» зводяться до вираженої м'язової гіпотонії, слабкого опору м'язів при пасивних рухах, нетримання голови, затримки.моторного розвитку, гіпермобільності суглобів
Синдром «млявої дитини» також спостерігають при спинальних м'язових атрофіях та інших вроджених захворюваннях ЦНС, хворобах обміну (глікогенози, аміноацидурії) та ін. Приблизно 80% випадків синдрому «млявої дитини» обумовлені первинним ураженням ЦНС.
Основний метод діагностики вроджених міопатій – морфологічне дослідження м'язів; ЕМГ лише підтверджує первинно-м'язовий характер поразки на початковому етапі диференціальної діагностики.
Класичною формою конгенітальної м'язової дистрофії можна вважати мерозиннегативну форму (MDC1A; конгенітальна м'язова дистрофія з дефіцитом ламініну-α2). Поряд із синдромом «млявої дитини» відзначають слабкість лицьової мускулатури, м'язів тулуба та дихальної мускулатури.
У більшості розвиваються контрактури кульшових, колінних і ліктьових суглобів, м'язів-розгиначів шиї, сколіоз, пізніше може приєднатися зовнішня офтальмоплегія. Незважаючи на затримку моторного розвитку, більшість дітей здатні самостійно сидіти, деякі можуть самостійно ходити (при частковому дефіциті мерозину). Тяжкість клінічної картини залежить від вираженості генетичного дефекту, у легких випадках розвивається проксимальна м'язова слабкість із контрактурами з фенотипом ПМД Емері-Дрейфуса. М'язова слабкість не прогресує чи прогресує дуже повільно. При ЕМГ виявляють первинно-м'язовий тип змін, при цьому спонтанна активність м'язових волокон або відсутня, або незначна. При дослідженні провідної функції периферичних нервів у багатьох хворих виявляють помірно виражену сенсомоторну демієлінізуючу поліневропатію, яка не вносить суттєвого внеску у клінічну картину. У деяких випадках відзначається легка затримка розумовогорозвитку, однак у більшості хворих інтелект збережений. Приблизно у 30% дітей можуть спостерігатися епілептичні напади.
Для конгенітальної м'язової дистрофії Фукуями типові виражена м'язова слабкість (діти або взагалі не здатні самостійно ходити, або починають ходити тільки у віці 2-8 років), симптоматична епілепсія (50%), розумова відсталість, офтальмологічна патологія (мікрофтальмія, гіпоплазія , короткозорість, косоокість). Характерні множинні та різноманітні зміни на МРТ (дисплазія, агірія, розширення шлуночків, кісти). Смерть найчастіше настає до 11 років від дихальної недостатності.
Для конгенітальної м'язової дистрофії Ульріха, окрім синдрому «млявої дитини», характерні кіфоз, контрактури проксимальних суглобів, гіпермобільність дистальних суглобів, дисплазія кульшових суглобів, гіперкератоз. Здатність до самостійної ходьби залежить від тяжкості течії, проте до 2-10 років, зазвичай, втрачається через виражених контрактур. Смерть настає від дихальної недостатності на 1-2-му десятилітті життя.
Синдром Волкера-Варбурга – одне з найважчих конгенітальних нервово-м'язових захворювань (середня тривалість життя – 9 міс). Спостерігають численні вроджені аномалії: менінгоцеле, агірію, агенезію мозолистого тіла, гіпоплазію пірамідного тракту, розширення шлуночків, мікроцефалію, мікрофтальмію, гіпоплазію зорових нервів, катаракту, глаукому та інші зміни, що призводять до сліпоти, синдром «бульбів.
Вроджені міопатії: Діагностика [ред.]
Перші симптоми можуть виникнути ще внутрішньоутробно (слабке ворушіння плода). М'язова слабкість зазвичай є з народження або виникає в перші місяці життя. Типовазатримка моторного розвитку: діти пізно починають тримати голову, перевертатися та сідати. Через слабкість м'язів спини хворі не можуть сидіти із прямою спиною, згодом розвивається кіфосколіоз.
З'ясування сімейного анамнезу допоможе встановити тип успадкування. При хворобі центрального стрижня у сімейному анамнезі можуть бути вказівки на випадки злоякісної гіпертермії.
Для новонароджених з конгенітальною міопатією типовими є гіпотонія, знижена рухова активність, відставання в моторному розвитку, слабке ссання. При деяких формах спостерігається офтальмопарез (конгенітальна м'язова дистрофія Фукуями, центронуклеарна міопатія), птоз, мімічну слабкість (мерозин-дефіцитна конгенітальна м'язова дистрофія, немалінова міопатія).
При конгенітальних м'язових дистрофіях домінує слабкість у проксимальних відділах кінцівок, для структурних міопатій характерні дифузна м'язова слабкість та помірні гіпотрофії.
Часто спостерігаються перерозгинання у суглобах чи його згинальні контрактури. Можливі множинні кістково-суставні деформації (дисплазія кульшових суглобів, деформації пальців, грудини). Сухожильні рефлекси частіше відсутні, але можуть бути в нормі або знижені.
Інтелект при мерозин-негативної конгенітальної м'язової дистрофії зазвичай нормальний, а при синдромі Волкера Варбурга та конгенітальної м'язової дистрофії Фукуями знижений.
Чутливих та координаторних порушень не виявляють.
Найбільш високий рівень КФК спостерігають при глікозилтрансферазних формах (конгенітальна м'язова дистрофія Фукуями, синдром Волкера-Варбурга та ін.), меншою мірою він підвищується при конгенітальній м'язовій дистрофії Ульріха, міопатії з синдромом ригідного хребтадистрофії. При мерозин-дефіцитній конгенітальній м'язовій дистрофії рівень КФК залежить від тяжкості захворювання (підвищений у 2-150 разів). Для структурних міопаті характерні нормальні або незначно підвищені показники КФК.
При конгенітальних міопатіях ЕМГ дозволяє підтвердити первинно-м'язовий характер патології. Тривалість ПДЕ зазвичай помірно знижена (не більше ніж на 20%); амплітуда ПДЕ може бути знижена, трохи підвищена або бути в нормі; Міопатичний патерн нехарактерний. Спонтанна активність або відсутня, або представлена одиничними потенціалами фібриляцій та позитивними гострими хвилями.
При стимуляційній ЕМГ іноді виявляють незначне зниження швидкостей проведення по сенсорних та моторних нервах (зокрема, при мерозин-негативної конгенітальної м'язової дистрофії).
Основний метод діагностики структурних міопатій – морфологічне дослідження. При хворобі центрального стрижня світлова мікроскопія дозволяє виявити центральні стрижні (ущільнені структури з чіткими контурами, розташовані вздовж усього м'язового волокна), при немаліновій міопатії - паличкоподібні тільця, при центронуклеарній міопатії - центрально розташовані ядра не менш ніж у 5 Вроджена міопатія з диспропорцією типів м'язових волокон характеризується атрофією м'язових волокон типу 1 (їхній діаметр на 45-54% менше, ніж у волокон типу 2).
При конгенітальних м'язових дистрофіях виявляють розростання сполучної тканини, варіабельність діаметра м'язових волокон, їхню атрофію та некрози (останні рідкісні при структурних міопатіях).
При деяких вроджених міопатіях МРТ головного мозку дозволяє виявити агірію, понтоцеребеллярну гіпоплазію, енцефаломенінгоцеле та ін. Найбільш грубі зміни спостерігають при синдроміУолкера-Варбурга, менш виражені – при конгенітальній м'язовій дистрофії Фукуями, конгенітальній м'язовій дистрофії з ураженням м'язів, очей, мозку.
Диференціальний діагноз [ред.]
Симптомокомплекс «млявої дитини» може розвинутись як при патології ЦНС, так і при м'язових захворюваннях, тому перший етап диференціальної діагностики спрямований на визначення рівня ураження. Насамперед показана ЭМГ (хоча в дітей віком 1-го року життя виконати дослідження належним чином досить складно). Також застосовують м'язову біопсію та генетичний аналіз (для виключення спинальної м'язової атрофії Вердніга-Гоффмана).
На другому етапі визначають форму конгенітальної міопатії чи м'язової дистрофії. На даний момент основним методом диференціальної діагностики є м'язова біопсія.
Вроджені міопатії: Лікування [ред.]
Специфічної терапії немає, мета лікування - корекція ортопедичних порушень (дисплазия тазостегнових суглобів, сколіоз), профілактика контрактур, підтримання м'язової сили, терапія кардіоміопатії та симптоматичної епілепсії.
Застосовують загальноприйняті при міопатіях методи (ЛФК, масаж).
Проводять вітаміно- та антиоксидантну терапію. При симптоматичній епілепсії призначаються протиепілептичні препарати.
У деяких випадках потрібне хірургічне лікування контрактур, сколіозу.
Прогноз залежить від форми конгенітальної міопатії. При синдромі Волкера-Варбурга, що швидко прогресує немалінової міопатії прогноз несприятливий, летальний кінець настає протягом перших років життя. При мерозин-дефіцитній конгенітальній м'язовій дистрофії, конгенітальній м'язовій дистрофії Фукуями тривалість життя істотно більша, хоча при тяжких формах цих захворюваньлетальний кінець може наступити в дитячому або юнацькому віці (10-20 років). При структурних міопатіях в більшості випадків перебіг непрогресуючий.