Набряк головного мозку різної етіології
Особливістю набряку мозку є не тільки те, що процес охоплює такий важливий і специфічний орган, як мозок, але й те, що набряк мозку розвивається в щільній неподатливій кістковій порожнині - черепі. Тому при заповненні резервних просторів усередині черепа мозок не може виходити за його межі. Тоді, продовжуючи збільшуватися в обсязі, мозок починає здавлювати сам себе, а окремі його частини спрямовуються в отвори, що існують в черепі або внутрішньочерепних утвореннях (велике потиличне, вирізка в палатці мозочка - тенторіальна вирізка, в якій розташовується стовбур мозку, отвір під серпоподібним відростком оболонки) (рис. 34). У здавленій і зміщеній мозковій речовині утруднюється кровообіг, що призводить до порушення функцій життєво важливих центрів, що знаходяться в ньому, і розвитку некротичних процесів. Якщо здавлювання триває 12-24 год, то некроз стає незворотнім навіть за хірургічної ліквідації утиску. Це так звані «мозкові грижі», обмеження яких має бути ліквідоване якнайшвидше.
Мал. 34. Схема зміщень мозку. Верхня стрілка - дислокаціямозку вправо з використанням частини лобової частки під серповидний відросток; середня стрілка - усунення шлуночкової системи мозку вправо; нижня стрілка - використання частини скроневої частки у вирізку палатки, що супроводжується її притисканням до краю тенторіального отвору; нижня стрілка зліва - зміщення вмісту задньої черепної ямки у великий потиличний отвір.
Клінічна картина. Для набряку мозку характерні такі симптоми:
1) головний біль, який іноді стає нетерпимим. Вона супроводжується світлобоязню, болями при русі очей убік;
2) блювання, що викликає підвищення венозного та внутрішньочерепного тиску, що сприяє наростанню набряку;
3) брадикардія, що наростає з розвитком набряку мозку до 50—40 і менше на хвилину. При декомпенсації процесу брадикардія перетворюється на тахікардію;
4) втрата свідомості, має кілька різних ступенів. Найлегшою формою порушення свідомості є оглушення: хворі байдужі, мовчазні, мова і рухи уповільнені, вони погано орієнтуються на місці і часу, сприйняття подразнень із довкілля утруднені, контакт із нею можливий. Сопор є наступною за тяжкістю формою порушення свідомості: хворі лише іноді важко відповідають на окремі елементарні питання, можуть виконувати і елементарні інструкції, проте швидко виснажуються і тоді тимчасово в контакт не вступають. Кома I ступеня (помірна кома): свідомість втрачена ще більшою мірою, ніяких, навіть найпростіших, інструкцій хворий не виконує, реакція на навколишнє відсутня, зіниці вузькі, при нанесенні больових подразнень зіниці розширюються і хворий виробляє захисні рухи руками та ногами. Кома II ступеня (кома глибока): сухожильні рефлекси та тонус м'язів знижуються, захисні рефлекси посилюються,ковтання дезорганізовано (випадають довільні, але залишаються мимовільні його фази), виникає тонічний спазм кінцівок, іноді (при больових подразненнях або навіть мимоволі) з'являються тонічні судоми, відзначаються порушення дихання (стерторозне, типу Куссмауля або навіть Чейна-Сток-са). Кома III ступеня (поміркова кома): всі життєво важливі функції (ковтання, дихання) згасають, спостерігаються арефлексія, атонія, серцево-судинна недостатність. Різко пригнічені всі функції організму, підтримання життя можливе лише за проведення реанімаційних заходів.
У міру наростання внутрішньочерепного тиску, зміщення і здавлення речовини мозку розвивається гіпертермія (температура тіла досягає 40—41 °С), у окремих хворих можуть виникнути епілептиформні (подібні до епілептичних) судоми, відзначається порушення дихання (аж до зупинки), артеріальний тиск спочатку може різко підвищуватись, а при декомпенсації швидко знижується.
Невідкладна допомога. Крім заходів специфічних, спрямованих на усунення основної причини, що зумовила розвиток набряку мозку, проводиться низка лікувальних заходів неспецифічного характеру, що застосовуються при набряку мозку будь-якого генезу.
Приступаючи до надання першої допомоги на догоспітальному етапі слід пам'ятати, що при комі больові патологічні імпульси досягають центральної нервової системи, а сама кома не є бар'єром, який захищає хворого від травматичного шоку. Тому всі медичні маніпуляції, що викликають болючі відчуття, слід проводити зі знеболюванням так само, як і у хворих зі збереженою свідомістю.
За наявності грубих розладів дихання в першу чергу треба здійснити заходи щодо його відновлення, а у разі потреби перевести хворого на штучнедихання будь-яким із відомих методів. Слід пам'ятати, що за наявності перелому шийного відділу хребетного стовпа не можна проводити інтубацію, оскільки при розгинанні шиї в момент інтубації можливе додаткове усунення зламаного хребця і часто незворотна травма спинного мозку. У подібних випадках штучне дихання проводять за способом рота рот, рот у ніс або за допомогою дихального мішка через маску, надіту на рот і ніс потерпілого.
За наявності травматичного шоку у хворих із черепно-мозковою чи поєднаною травмою протишокові заходи, включаючи переливання крові, проводять так само, як і всім хворим із травмою.
Для лікування застосовують гіпертонічні розчини, діуретики. При легких формах набряку мозку діуретики вводять через рот (дихлотіазид, гіпотіазид - по 0,025 г; діакарб - по 0,25 г; фуросемід - по 0,04 г та ін. 2-3 рази на добу), при важких формах використовують більше активні речовини: внутрішньовенно 15% розчин манітолу (0,5-1,5 г/кг, краплинно), 20-30% розчин сечовини (1,0-1,5 г/кг), 40% розчин глюкози (300 мл) з інсуліном (7-12 ОД), 10% розчин хлориду калію. Застосовують також 2,% розчин сульфату магнію (10-15 мл внутрішньом'язово), 30% розчин гліцерину (1,0-1,5 г/кг через рот). У хворих з вираженим набряком мозку таку терапію можна починати вже в машині ШМД та продовжувати у реанімаційному відділенні стаціонару.
Швидка медична допомога, за ред. Б. Д. Комарова, 1985