Набуті деформації після поліомієліту (МКХ-10)
Поліомієліт (дитячий спинальний параліч, епідемічний дитячий параліч, хвороба Гейне-Медіна) - інфекційне епідемічне захворювання з переважним ураженням передніх рогів спинного мозку.
Вперше захворювання було описано 1840 р. німецьким ортопедом Й. Гейне, а через 50 років (1890) шведський лікар О. Медін висловив припущення про інфекційну природу захворювання.
Найчастіше хворіють діти 2-3 років, дуже рідко - діти старшого віку та дорослі.
Збудником є вірус. Вхідні ворота – рот, травний тракт. Вірус через рот потрапляє в горло, потім із носоглотки через передоптичну зону в передній відділ основи черепа до гіпоталамусу, далі – у спинний мозок.
Під впливом вірусу поліомієліту розвиваються важкі морфологічні зміни в м'яких оболонках головного мозку, в середньому мозку, парацентральних звивинах, IV шлуночку, передніх рогах спинного мозку. Сприятливими факторами захворювання є такі інфекційні захворювання, як кір, кашлюк, ангіна та ін, авітаміноз А і С, ендокринні розлади та ін.
У клінічній картині захворювання на поліомієліт розрізняють чотири стадії: 1) початкова, або препаралітична; 2) паралітична; 3) відновлювальна; 4) стадія залишкових явищ. У продромальному періоді відзначаються загальна слабкість, млявість, відсутність апетиту, розлад функції шлунково-кишкового тракту.
Ця стадія дуже короткочасна.
В основному у хворих дітей раптово різко підвищується температура тіла, з'являються біль голови, затемнення свідомості, розлади функції шлунково-кишкового тракту. Через 1-2 діб настає деяке поліпшення, після чого другий пік підйому температури з менінгеальними симптомами. На 3-4 добу виникаютьпоширені паралічі до паралічів дихальної мускулатури.
Існують три форми захворювання: 1) абортивна, коли відсутні паралічі, а відзначаються лише біль голови, ригідність потиличних м'язів, нудота, блювання; 2) невротична форма з картиною абортивної форми, але з появою парестезії та анестезій; 3) спинальна форма з множинними паралічами.
У відновлювальній стадії поліомієліту має місце зворотний розвиток паралічів (зазвичай у строки від 1 до 2 років).
Стадія залишкових явищ, або резидуальний період поліомієліту, характеризується різноманітністю деформацій верхніх, нижніх кінцівок та хребта внаслідок випадання функції тієї чи іншої групи м'язів. Паралізована кінцівка холодна на дотик, трохи коротша за іншу, м'язи атрофовані, еластичність сухожиль втрачається, зв'язковий апарат розтягнутий.
Порушення функції кінцівки пов'язане з тяжкістю ураження нервово-м'язового апарату, у суглобах розвиваються контрактури та деформації, кістки кінцівок витончені, у них виявляється остеопороз.
Профілактика деформацій при поліомієліті має особливо важливе значення.
Принципи лікування наслідків поліомієліту.Існують два методи лікування наслідків поліомієліту: неоперативний та оперативний. До неоперативного методу відноситься медикаментозне, фізіотерапевтичне, функціональне та ортопедичне лікування.
Медикаментозне лікування включає застосування вітамінів групи В (В1, В6, В12), прозерину, дибазолу; фізіотерапевтичне - загальні ванни, гарячі загортання, фарадизація паралізованих м'язів, електрофорез калію йодиду, новокаїну і т. д., акупунктура; функціональний метод лікування – ЛФК, масаж (точковий, класичний, сухий, підводний); ортопедичний - правильне укладанняхворих на профілактику контрактур, накладання гіпсових і пластмасових шин, застосування ліжечок, ортопедичних апаратів, туторів, корсетів.
Серед оперативних методів виділяють операції на м'яких тканинах (частіше пластику сухожиль і м'язів), кістках кінцівок, частіше остеотомії (артроризи, артродези), та хребті (спондилодез).
Особливості лікування деформацій, що розвинулися на ґрунті поліомієліту.Паралітичний сколіоз- наслідок поширеного ураження спинного мозку - виникає в гострій стадії захворювання, але частіше протягом першого року відновлювального періоду, внаслідок випадання функції окремих груп м'язів.
Для профілактики прогресування деформації показані правильне положення в ліжку у гострій стадії, фізіобальнеотерапія, ЛФК та обов'язкове носіння корсетів у відновлювальному та резидуальному періодах. Клінічно частіше визначається одна велика дуга викривлення на боці уражених м'язів (довгі м'язи спини, міжостисті, міжпоперечні, міжреберні, здухвинно-реберні, косі м'язи живота та ін.).
Є торсія тіл хребців, асиметрія їх зростання, реберний горб частіше буває пологим, відзначається перекос тазу внаслідок нерівномірного ураження м'язів здухвинної та сідничної областей.
Раннє лікування для запобігання деформації включає ЛФК, ФТЛ, постійне носіння шинно-шкіряного корсету. При прогресуванні деформації, особливо внаслідок швидкого зростання дитини, бажано оперативне втручання – задній спондилодез за В. Д. Чакліним.
Після операції дитину укладають у гіпсове ліжечко, в якому він перебуває до 1 року. Надалі виготовляють шинно-шкіряний корсет.
Паралітичні деформації тазостегнового суглоба.Найчастіше спостерігається часткове ураження м'язів сідничноїобласті, коли захворювання розвинулося у ранньому дитячому віці та дитину не лікували. Найбільш характерні згинально-відвідні контрактури кульшового суглоба (рис. 1) і паралітичний вивих стегна.
Ця деформація виникає при поєднанні паралічу м'язів стегна, що відводять і приводять, коли дитина не може піднятися по сходах, ходьба різко утруднена. Якщо ж до цього приєднуються парези м'язів спини і живота, виникає перекос тазу, загальне лікування утруднено.
Лікуванняподібних хворих вкрай складно. Насамперед необхідно намагатися виправити контрактури за допомогою етапних гіпсових пов'язок. Редресації здійснюють кожні 10-12 днів. Якщо протягом 2 місяців. контрактури (частіше згинальні) не усуваються, то необхідна операція на м'яких тканинах типу Z-подібного подовження прямого м'яза стегна. За відсутності ефекту потрібна остеотомія стегнової кістки.
При паралітичному вивиху стегна є деформація проксимального кінця стегнової кістки (підвищена антеверсія стегна та збільшений шийно-діафізарний кут) поряд із сплощенням вертлужної западини та порушенням рівноваги м'язів, що утримують головку стегна у западині.
Неоперативні методи лікування цих випадках неефективні. З безлічі методів оперативного лікування частіше застосовується відкрите вправлення головки стегна з пластикою і фіксацією головки шляхом підшивання її на круглій зв'язці по Т. С. Зачепін з подальшою реконструкцією даху вертлужної западини (рис. 2).
Мал. 2. Схема операції Т. С. Зацепіна при паралітичному вивиху стегна
Найкращий результат оперативного втручання дає артродез тазостегнового суглоба, але, по-перше, це операція, що калечить, по-друге, дітям молодше 14—15 років її не роблять.
Паралітичні деформації колінного суглобавиникають у результаті паралічу м'язів, що оточують його. Найбільш частою деформацією буває згинальна контрактура колінного суглоба в поєднанні з паралічем м'язів тазостегнового суглоба. При запущених згинальних контрактурах колінного суглоба приєднуються вальгусне відхилення гомілки та підвивих її назад. Причиною цього є парез чотириголового м'яза стегна і вкорочення клубового тракту. При одночасному розвитку контрактури гомілковостопного суглоба інвалідність дитини посилюється.
Лікуванняцих деформацій може бути неоперативним чи оперативним.
Діти молодшого віку контрактуру колінного суглоба усувають етапними гіпсовими пов'язками. У дітей старшого віку поєднують лікування витяжкою, закрутками та гіпсовими пов'язками. Неефективність неоперативного лікування є показанням до операції.
При паралічі розгиначів стегна та відсутності деформації колінного суглоба роблять м'язову пластику – пересадку згиначів гомілки на передню поверхню гомілки. Але важливою умовою має бути хороша функція згиначів гомілки. Пересадка згиначів гомілки (двоголового м'яза стегна, напівсухожильної) на надколінок з фіксацією до власної зв'язки надколінка представлена на рис. 3.
Мал. 3.Пересадка згиначів гомілки на надколінок: а - кріплення сухожиль по Краснову; б - кріплення сухожиль за допомогою лавсанової стрічки за І. А. Мовшовичем
Операція на кістках показана при тяжких деформаціях (контрактура в колінному суглобі, згинання менше 135 °). Зазвичай це подмыщелкова остеотомія по Ріпці, К. Д. Кочеву (рис. 4) чи операція метаплазії по Р. Р. Вредену (рис. 5). Після операції накладають іммобілізацію пов'язкою гіпсу до повної консолідації.
Мал. 4.Схема операції по К. Д. Кочову -надвиросткова остеотомія стегна
Мал. 5.Схема операції метаплазії за Р. Р. Вреденом
Після цього хворі потребують постійного носіння беззамкового ортопедичного апарату для попередження прогресування деформації.
Паралітичні деформації стопзустрічаються більш ніж у 60% осіб, які перенесли поліомієліт.
Паралітична клишоногістьрозвивається після поліомієліту в результаті паралічу латеральної групи пронаторів і розгиначів стопи. При ходьбі такі хворі навантажують зовнішній край стопи, де визначається омозолілість шкіри. При важкій формі клишоногості м'які тканини стопи по внутрішній поверхні коротшають, потовщуються. Таранна кістка деформується.
Спочатку при еквіноварусній деформації проводять неоперативне лікування шляхом накладання етапних гіпсових пов'язок від кінчиків пальців до верхньої третини гомілки. Потім дитина потребує постійного носіння ортопедичного взуття з формуванням поздовжнього склепіння стопи, підняття зовнішнього краю взуття з двостороннім жорстким берцем і високим твердим задником.
Оперативні втручання здійснюють на м'яких тканинах з пересадкою переднього або заднього великогомілкового м'яза на зовнішній край стопи (в кістковий канал плюсневих кісток) і одночасно Z-подібним подовженням сухожилля п'яти. До іншого виду операцій відноситься комбінований спосіб - поєднання підтаранного трисуглобового артродезу стопи з пересадкою переднього або заднього великогомілкового м'яза на зовнішній край стопи. Третій спосіб при тяжкій деформації полягає в серповидної резекції середнього відділу стопи за М. І. Кусликом.
Паралітична вальгусна стопарозвивається при паралічі великогомілкових м'язів (передніх і задніх) та збереженні функції малогомілкових м'язів.
Зазвичай спочатку проводятьнеоперативне лікування цього патологічного стану етапними гіпсовими пов'язками, що рересують. Після виправлення деформації обов'язкове носіння спеціального ортопедичного взуття, а на ніч – використання тутору.
З операцій застосовують пересадку довгого малогомілкового м'яза на внутрішній край стопи по Р. Р. Вредену.
При тяжкій деформації стопи виробляють позасуглобовий підтаранний артродез за Грайсом і Рухманом у поєднанні з подовженням п'яткового сухожилля і укладанням довгого малогомілкового м'яза в кістковий канал човноподібної кістки.
Паралітична кінська стопа- деформація, що розвинулася при паралічі всіх м'язів гомілки, за винятком литкової.
Діти молодшого віку проводять лікування етапними гіпсовими пов'язками; у дітей старшого віку – оперативне лікування. Воно полягає в дозованому подовженні п'яткового сухожилля або тенодезе по Р. Р. Вредену (підшивання стопи в трьох точках - місцях прикріплення переднього великогомілкового м'яза, довгого малогомілкового м'яза і області п'яткового сухожилля). У подальшому хворий потребує постійного носіння ортопедичного взуття.
Паралітична п'яткова стопарозвивається в результаті паралічу литкових м'язів. У процесі зростання дитини ця деформація швидко прогресує і настають значні зміни у таранній та п'ятковій кістках.
Якщо при початкових стадіях п'яткової деформації стопи показано неоперативне лікування у вигляді етапних гіпсових пов'язок, що рересують, то при вираженій деформації — оперативне лікування, яке полягає в укороченні п'яткового сухожилля і пересадці довгого малогомілкового м'яза в канал п'яткової кістки.
При тяжкій деформації у дітей старше 8 років виробляють клиноподібну резекцію кістки п'яти. Надалі дитині необхідно носити ортопедичнувзуття.
Паралітичні деформації верхніх кінцівокзустрічаються дуже рідко проти нижніми кінцівками. Страждають переважно м'язи верхнього плечового пояса, з них найчастіше дельтовидний м'яз, в результаті чого хворий не може підняти і відвести руку назовні та взад.
При випаданні функції двоголового м'яза плеча відсутня активна функція згинання у ліктьовому суглобі; при випаданні функції триголового м'яза плеча порушується активне розгинання у ліктьовому суглобі. При паралічі м'язів передпліччя та кисті виникають згинальні контрактури променево-зап'ясткового суглоба та пальців кисті.
Неоперативне лікування деформації верхніх кінцівок проводять аналогічно до лікування деформацій нижніх кінцівок.
Хворим показані активна та пасивна ЛФК, ФТЛ, масаж, обов'язкове носіння ортопедичних виробів для утримання кінцівки в середньому фізіологічному положенні. При оперативних втручаннях, як і на нижніх кінцівках, виробляють транспозиції сухожиль і м'язів і артродезування.