Навколоплідні води
Довколаплідні води- складне, біологічно активне середовище, що забезпечує поряд з іншими факторами нормальну життєдіяльність плода. Вивчення складу амніотичної рідини в міру розробки сучасних методів її дослідження дозволило відмовитися від застарілої думки, що навколоплідні води виконують лише функцію механічного захисту плода та перешкоджають зрощенню поверхні його тіла з плодовими оболонками. Одним із досягнень сучасного акушерства стала можливість отримання навколоплідних вод для подальшого аналізу з метою вивчення внутрішньоутробного стану плода.
У ранні терміни вагітності амніотична рідина являє собою транссудаттрофобласта, в період жовткового харчування - транссудат ворсин хоріону. З моменту встановлення маточно-плацентарного кровообігу навколоплідні води в основному є ультрафільтратом плазми материнської крові. На початку вагітності склад навколоплідних вод мало відрізняється від складу плазми.
Перша порція навколоплідних водє результатом секреції хоріону, про що свідчить їхня візуалізація в ранні терміни вагітності. Починаючи з 5 тижнів до складу навколоплідних вод входить і амніотична рідина, кількість якої прогресивно збільшується. До 13-14 тижнів вагітності амніотична рідина в основному є результатом секреції амніотичної оболонки. Не виключено також, що в цей період відбувається фільтрація в порожнину хоріальної амніону рідини, кількість якої в хоріальній порожнині істотно зменшується.
Кількість навколоплідних водв 12 тижнів у середньому становить 60 мл і протягом наступного місяця збільшується на 20-25 мл на тиждень. З 16 до 19 тижнів приріст кількості вод становить 50-100 мл на тиждень і до 20 тижнів їх обсяг досягає 500 мл. В освітівод значну роль починає відігравати сам плід, виділяючи в амніотичну порожнину сечу. Діурез плода постійно збільшується, становлячи наприкінці III триместру вагітності близько 450 мл на добу.
У нормі навколоплідні водипротягом тривалого періоду вагітності залишаються анехогенними. Вільно плаваючі частки в амніотичній рідині виявляються з кінця першого триместру вагітності. Вважають, що цей феномен є акустичним відображенням від агрегатів клітин або домішки крові або меконію. Слід особливо відзначити, що ця дрібнодисперсна завись не є ознакою порушення життєдіяльності плода. При використанні ультразвукових приладів з високою роздільною здатністю дрібні ехопозитивні частинки можуть визначатися вже з початку II триместру, але в ці терміни вони бувають одиничними в полі зору, а у великій кількості визначаються ближче до кінця вагітності. При переношеній вагітності кількість часток у навколоплідних водах може значно збільшуватися, що є одним із ехографічних маркерів переношування. Дрібні ехопозитивні частинки в навколоплідних водах являють собою опущений епітелій шкірних покривів та елементи мастила сироподібного плоду. На думку багатьох дослідників, візуалізація цих частинок у великій кількості є додатковим ехографічним критерієм зрілості легень плода у III триместрі вагітності.
Акустична щільність навколоплідних водзнаходиться у досить широкому діапазоні. У деяких випадках навколоплідні води мають значно більшу ехогенність, ніж кров у судинах пуповини. Цей феномен у наших дослідженнях був відзначений лише наприкінці ІІІ триместру вагітності та, мабуть, обумовлений високою концентрацією білкових речовин у навколоплідних водах. У всіх випадках приамніотомії була отримана світла та прозора амніотична рідина без домішки меконію; дистрес плода та внутрішньоутробне інфікування не були діагностовані.
В даний час насторінках спеціалізованих виданьтриває дискусія про взаємозв'язок внутрішньоутробної гіпоксії плода та ультразвукових характеристик «прозорості» навколоплідних вод. Початок дискусії було покладено Л.С. Персіаніновим та співавт., що запропонували концепцію, згідно з якою відходження меконію є наслідком реакції кишечника плода на його гіпоксію. Зниження вмісту кисню в крові плода викликає посилену перистальтику кишечника та розслаблення сфінктера прямої кишки, внаслідок чого меконій викидається в навколоплідну рідину, що призводить до появи у навколоплідних водах суспензії. Ця теорія виявилася базисом для подальшого формулювання діагнозу внутрішньоутробної гіпоксії плода. Іншими словами, між ультразвуковою суспензією у водах і дистресом плоду був поставлений знак рівності. Однак проведені в подальшому дослідження дещо змінили цю думку. Так, P. Kirwan та D. Coughlan провели проспективне дослідження оптичної щільності амніотичних вод у 100 випадках пологів у головному передлежанні, при яких визначалося фарбування вод меконієм. Гіпоксія плода відзначена тільки у 17 плодів, з них у 15 - оптична щільність була більше 5. Інтенсивне фарбування вод меконієм зареєстровано в 13 випадках, легке - в 4. При гіпоксії оптична щільність більше 5 є більш чутливим показником, ніж клінічна оцінка фарбування вод .
Є. Yeomansі співавт., вивчаючи рН в артеріальній крові пуповини у 323 новонароджених, що народилися в 36-42 тижнів вагітності при меконіальних водах, дійшли висновку, що забарвлення вод меконієм знаходиться внедостатня кореляція зі станом дітей при народженні.
На завершення спору про ультразвуковуверифікацію суспензії у навколоплідних водах, як маркера гіпоксії плода, слід зупинитися на результатах П.В. Козлова та співавт. Автори оцінювали ступінь насиченості меконію в навколоплідних водах за критерієм візуалізації велико- та дрібнодисперсної суспензії при ультразвуковому скануванні у 86 вагітних у 37-42 тижнів напередодні родозбудження або планового розродження шляхом кесаревого розтину. Прогностична цінність візуалізації великодиспересної гіперехогенної суспензії як маркера меконіальних вод становила лише 4,7%. За наявності дрібнодисперсної суспензії меконіальні води спостерігалися у 40,9% випадків.
Відсутність достовірних даних про зв'язок внутрішньоутробного стану плода з ультразвуковою картиною навколоплідних вод не дозволяє вводити в скринінговий протокол обов'язковий опис їх ехогенності. Єдиною на сьогодні обов'язковою ультразвуковою характеристикою навколоплідних вод є їхня кількість.
До теперішнього часу математично точні ехографічні критерії визначення кількості навколоплідних вод не розроблені. Відомо кілька способів ультразвукової оцінки кількості амніотичної рідини. Насамперед слід згадати про суб'єктивний метод, який нерідко призводить до того, що при повторному дослідженні діагноз мало-або багатоводдя знімається. Найбільшого поширення у клінічній практиці набув підрахунок вертикального розміру вільної кишені навколоплідних вод, а також обчислення індексу амніотичної рідини (ІАЖ).
Метод вимірюваннявільної кишені навколоплідних водрозроблений Р. Chamberlain та співавт., які запропонували вимірювання максимального вертикального розміру вільної ділянки навколоплідних вод. Принормальній кількості амніотичної рідини цей розмір знаходиться в межах від 2 до 8 см, при величині розміру від 2 до 1 см говорять про прикордонну кількість вод, при зменшенні розміру менше 1 см - маловодій.