Нейро-офтальмологічні наслідки ЧМТ

Гострота зору

За даними Інституту нейрохірургії ім. Н.М. Бурденко, одностороннє пошкодження ДТ мало місце більш ніж у 80% всіх хворих, що спостерігалися з ПЗН, при цьому у 57% з них відзначалося зниження гостроти зору до сліпоти, у 32% вона була нижче 0,1, а у 10% варіювала від 0, 1 до 0,5. Лише одному випадку гострота зору була змінена, а порушення функції ДТ виявлялося лише у порушенні поля зору. Таким чином, власні дані свідчать, що за ступенем тяжкості превалюють важкі форми пошкодження ДТ. Однак, це не виключає того факту, що за відсутності відповідної діагностичної настороженості, пошкодження ДТ середнього і особливо легкого ступеня тяжкості можуть просто залишатися не виявленими.

Поля зору

Дослідити поля зору у більшості хворих безпосередньо після ЧМТ при первинному огляді неможливо через низьку гостроту зору і тяжкості загального стану. Дослідження поля зору завдяки наявності ретинотопічної організації ДТ забезпечує можливість визначення локалізації пошкодження в межах його поперечника. Вважається, що пато-гномонічних для пошкодження ДТ порушень поля зору немає. Описані різні типи дефектів поля зору: концентричне звуження меж поля зору, центральні, парацентральні та центроцекальні скотоми, верхньо- або нижньоквадрантні дефекти, носові або скроневі, верхні або нижні геміанопічні дефекти. Разом з тим, у ряді публікацій є вказівки щодо переважаючих за частотою випадання нижньої частини поля зору. Пояснюється цей феномен ушкодженням ДТ або серповидною зв'язкою в місці виходу з зорового каналупорожнину черепа, або у верхній частині каналу, де він найбільш фіксований, і внаслідок цього піальні проникаючі судини найбільше схильні до впливу «shearing-сил».

При аналізі власного матеріалу було виявлено, різні типи дефектів поля зору порядку спадної частоти розташовувалися так: концентричне звуження меж поля зору; геміанопічні нижні, скроневі, носові та верхні; центральні та парацентральні скотоми; Секторальні дефекти. Майже у 70% обстежених хворих дефект поля зору поширювався на центральну область та супроводжувався порушенням центрального зору.

Дослідження полів зору є дуже важливим для відображення динаміки зорових функцій після травми. Наростання одностороннього дефекту поля зору може бути показанням до проведення декомпресії ДТ. У той же час наявність бітемпоральної або гомонімної геміанопсії виключає розгляд питання про проведення декомпресії ДТ, оскільки є ознакою ураження зорового шляху на підставі мозку.

Динаміка зорових порушень

При визначенні порушень зорових функцій особливу увагу необхідно приділяти динаміці в ранньому періоді ЧМТ. За часом розвитку зорових порушень після травми виділяють три основні їх типи:

1) негайний - розвиток зорових порушень відразу після травми;

2) прогресуючий - наростання відразу ж після травми часткової втрати зору;

3) відстрочений - погіршення спочатку збережених зорових функцій через деякий час після травми.

Два останні типи розвитку зорових порушень можуть свідчити, на відміну першого типу, про ймовірність здавлення чи ішемії ДТ. Період часу з моменту травми до первинного чи вторинногопогіршення стану зорових функцій («світлий проміжок») незалежно від його тривалості, є вказівкою на відсутність анатомічної перерви ДТ та наявність потенційно оборотних морфологічних змін. Найбільш вірогідною клінічною формою пошкодження ДТ у цих випадках є здавлення ДН у зоровому каналі. Однак, необхідно також виключити інші можливі причини вторинного пошкодження - здавлення ДТ поза зоровим каналом - в орбіті або порожнині черепа.

Більшість спостережень (до 90 % і більше) відзначається негайний тип розвитку зорових порушень.

Визначення моменту втрати зору та динаміки зорових розладів утруднено у хворих, які перебувають у тяжкому, несвідомому стані, при порушенні мовного контакту, при затримці медичного обстеження, або через пізнє звернення хворих, у яких порушення зору виявилося після регресу травматичної гематоми та набряку повік, або у зв'язку з відсутністю скарг на зниження зору внаслідок ігнорування зорового дефекту хворими дитячого віку або через прояви забиття головного мозку — неадекватність, анозогнозія і т.д., тому своєчасний неврологічний та офтальмологічний огляд набуває великого значення у цих груп хворих. Навіть під час проведення дослідження за умов такого високо спеціалізованого закладу як Інститут нейрохірургії ім. М.М.Бурденко, тип розвитку зорових порушень вдалося визначити трохи більше ніж у 50% всіх хворих із ПЗН саме з зазначених вище причин. При цьому у переважної більшості було відзначено негайний тип зорових розладів. Співвідношення виявленої частоти прогресуючого та відстроченого зниження зору до негайного становило 1:12,4. Ці значення корелюють із даними, представленимиміжнародним комітетом із вивчення травми ДТ.

Очне дно

Огляд очного дна безпосередньо після травми дозволяє розрізнити «передні» та «задні» ПЗН. Пошкодження ДТ на ділянці між очним яблуком та місцем вступу до нього центральних судин сітківки спричиняють порушення кровообігу у сітківці або диску ДТ («передні» ушкодження ДТ). При цьому визначаються офтальмоскопічні зміни різного ступеня вираженості від спазму сітківки артерій, локального набряку сітківки до розгорнутої картини гострого порушення кровообігу в центральній артерії сітківки. Може мати місце також травматична ішемічна нейропатія з дифузним набряком диска і при цьому нормальним очним дном, що залишається в іншому. Найбільш рідкісне, але тяжке ушкодження, яке визначається офтальмоскопічно - евульзія (відрив) ДТ від очного яблука.

При ЧМТ «передні» ушкодження ДТ трапляються рідко, за власними даними, — у 2,3 % випадків. Як правило, мають місце "задні" ушкодження нерва. У всіх випадках заднього пошкодження при первинному огляді безпосередньо після травми диск ДТ спочатку виглядатиме цілком нормальним, як і дно в цілому. Збліднення дисків ДТ відзначається у різні терміни після травми - від 3-4 діб до 1 місяця, частіше на 2-3 тижні. Таке варіювання часових інтервалів появи ознак атрофії ДТ, мабуть, пояснюється різною тяжкістю та локалізацією уражень зорового шляху – віддаленістю їх від заднього полюса очного яблука.

У хворих з пошкодженням зорового шляху на підставі мозку розвиваються двосторонні атрофічні зміни дисків ДТ, проте, на боці гірше бачить очі, вони, зазвичай, настають швидше і бувають більш виражені, ніж на боці ока, що краще бачить.

Зірочнірефлекси

Визначення зіниці рефлексу на світ у хворого з ЧМТ, що супроводжується пошкодженням ДТ, особливо важливо, незалежно від того, знаходиться він у задовільному стані або стан його не дозволяє провести дослідження зорових функцій. На боці пошкодження ДТ, залежно від виразності зорових розладів, відзначається випадання чи ослаблення прямої реакції зіниці світ, тоді як співдружня реакція світ буде збережена. Це зумовлено порушенням аферентної ланки в дузі зіниці рефлексу і є проявом аферентного зіниці дефіциту. На протилежному боці при цьому спостерігатиметься зворотна картина: пряма реакція зіниці на світ буде нормальною, а співдружня — втрачена чи ослаблена. При рівномірному освітленні зіниця сліпого ока за рахунок зниження аферентації зазвичай дещо ширше, ніж на стороні ока, що бачить (рис. 10-10).

Різниця зіниці реакції на світло може бути посилена послідовним переміщенням спрямованого пучка світла від одного ока до іншого. При інтактності аферентної ланки зіниці рефлексу, початковою відповіддю буде звуження зіниці або збереження вузької зіниці. Якщо ж є аферентний дефіцит, то при освітленні «ураженого» ока світлові стимули надходять у зіничний центр середнього мозку із запізненням, а при повній перерві зовсім не надходять. Замість звуження зіниці відзначається його парадоксальне розширення, що є ознакою аферентного дефіциту. Цей феномен отримав назву "зіниці тест Gunn".

Наявність аферентного дефіциту - найбільш достовірна ознака та необхідна умова для встановлення діагнозу пошкодження ДТ.

---