Непереносимість білка коров’ячого молока у дитини першого року життя
Опубліковано в журналі: "Практика педіатра" Жовтень, 2014.
А.В. Суржик, ТОВ «Нутриція»
Ключові слова: діти першого року життя, атопічний дерматит, гастроінтестинальні симптоми алергії, харчова алергія, АБКМ, високогідролізована суміш на основі білків молочної сироватки, гіпоалергенні суміші, лактазна недостатність при харчовій алергії Keywords: atopic dermatitis, allergy to cow's milk proteins, dietotherapy with high hydrolyzed infant formulas, partial hydrolized infant formula
Проблема харчової алергії представляє сьогодні значний інтерес, що пов'язано зі збільшенням поширеності алергічних захворювань та з тим, що харчова алергія найчастіше є пусковим механізмом розвитку. Харчова алергія – стан, спричинений підвищеною чутливістю до білків харчових продуктів (алергенів).
Найбільш поширеними проявами харчової алергії є атопічний дерматит та симптоми з боку травної системи [1, 2]. Як правило, ці стани не є життєзагрозливими, але знижують якість життя дитини та всієї родини.
Своєчасне призначення елімінаційної дієти – основа ведення дітей із харчовою алергією. Правильно підібрана дієта дозволяє зменшити лікарське навантаження, відмовитися від застосування системних кортикостероїдів. У той самий час неадекватно підібрана дієта призводить до обтяження клінічних симптомів [3].
У зв'язку з цим нам представляється цікавим розглянути клінічний випадок ведення пацієнта з харчовою алергією та на його прикладі розібрати деякі типові помилки діагностики та терапії.
КЛІНІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
БатькиДівчата 4 місяців звернулися до алерголога зі скаргами на яскраві папульозні висипання по всьому тілу, сухість шкірних покривів, дрібнопластинчасте лущення. Дитина дуже неспокійна, відзначається здуття живота, стілець рідкий з домішкою слизу. Маса тіла 5600 г; зріст 61 см, SCORAD 46 балів. При глибокій пальпації живота – занепокоєння дитини, відходження газів. Періанальний дерматит. Під час обстеження: спец. IgE (МІСТ) БКМ +2, до білків козячого молока +3. З анамнезу відомо, що поодинокі папульозні висипання на щоках, свербіж з'явилися у віці 1 місяця, коли дитину було переведено на штучне вигодовування сумішшю Сімілак 1. У старшої сестри поліноз, батько дівчинки «погано переносить молоко».
При зверненні до лікаря у віці 2 місяців було встановлено діагноз: атопічний дерматит, легкий перебіг. Дитину переведено на вигодовування сумішшю на основі часткового гідролізу білка (НАН гіпоалергенний). У перші дні спостерігалася певна позитивна динаміка. У 3-місячному віці мама, незадоволена результатами лікування, самостійно перевела дитину на вигодовування сумішшю на основі козячого молока. У віці 3,5 місяців стан погіршився, з'явилося здуття живота, розріджений стілець 3-4 десь у день, у стільці домішка слизу.
Дитина була обстежена за місцем проживання. В аналізі калу зменшення кількості біфідобактерій (107 КУО/г калу) та лактобактерій (106 КУО/г калу). Вуглеводи калу - 0,3% (норма 0-0,25%). Загальний аналіз крові без особливостей: лейкоцити 6 тис., еозинофіли 5%, ШОЕ 9 мм/год. Було виставлено діагноз: дисахаридазна (лактазна) недостатність; дисбактеріоз 2-ї ст.; атопічний дерматит, легкий перебіг. Призначено наступне лікування: Nutrilon® Безлактозний, Біфіформ, Емоліум. Стан погіршився.
У зв'язку з неефективністю терапіїза місцем проживання батьки звернулися за консультацією до алерголога.
Вивчення анамнезу свідчить, що з народження ставився до групи високого ризику розвитку алергічних захворювань [2, 4]. Оскільки основним алергеном у дітей першого року життя є коров'яче молоко, з метою профілактики реалізації спадкової схильності у дітей із групи високого ризику необхідно максимально довго зберігати грудне вигодовування, а у разі його неможливості використовувати для догодовування спеціально створені суміші на основі часткового гідролізу білка (наприклад, Nutrilon ® Гіпоалергенний) [5]. У наведеному прикладі була недооцінка сімейного анамнезу, і дитині було призначено суміш на основі цілісного білка, що викликала розвиток алергії.
Помилка була заміна суміші на основі цілісного білка на продукт на основі часткового гідролізу. Суміші з урахуванням часткового гідролізу білка ефективні лише профілактики, тобто за відсутності симптомів. Рівень гідролізу білка в цих продуктах підібраний таким чином, щоб знизити сенсибілізацію, але не виключити її повністю. При клінічних проявах харчової алергії потрібне призначення продуктів на основі глибокого гідролізу білка. Такі продукти переносяться 95% дітей із алергією на білки коров'ячого молока (АБКМ).
Неправильне призначення природним чином не мало потрібного ефекту і знизило довіру мами до лікаря. Як наслідок, за порадою подруги мама перевела дитину на молочну суміш на основі цілісного козиного білка.
Призначення сумішей на основі незбираного молока інших тварин (у тому числі козячого) вважається неприпустимим при клінічній картині сенсибілізації до білка коров'ячого молока [6, 7]. Це пов'язано з тим, що більшість молочних білків не мають видової специфічності.і зустрічаються у молоці різних тварин. Тому використання козячого молока у харчуванні дітей з непереносимістю білків коров'ячого молока може спричинити посилення симптомів, що й відбулося в даному клінічному прикладі.
Основою комплексного підходу до терапії при АБКМ є дієта елімінації, тому була призначена суміш на основі глибокого гідролізату білка Nutrilon ® Пепті Гастро. Дитині було рекомендовано гіпоалергенні засоби догляду за шкірою, призначено зовнішню терапію топічними глюкокортикостероїдами II класу активності, курс блокаторів Н1-гістамінових рецепторів.
Через 4 тижні стан дитини зі значною позитивною динамікою. Шкірні покриви чисті, деяка сухість складок. SCORAD – 9 балів. Апетит задовільний. Живіт м'який, доступний для пальпації у всіх відділах. Печінка виступає на 1 см з-під реберної дуги по середньо-ключичній лінії. Стілець кашкоподібний, 1-2 рази на добу. Домішки слизу немає.
Дитині продовжено призначення суміші на основі глибокого гідролізату, топічні глюкокортикостероїди відмінено. Таким чином, недооцінка анамнезу та низки симптомів, нерозуміння патогенетичних механізмів можуть призводити до неправильного ведення пацієнта, неадекватної дієтотерапії та прогресування захворювання. Комплексна терапія, в основі якої лежить дієта елімінації [9] з використанням суміші на основі глибокого гідролізу білка, є загальноприйнятим підходом до дієтотерапії дітей раннього віку з АБКМ.
Міжнародні дослідження підтвердили низьку антигенність, високу ефективність та хорошу переносимість суміші Nutrilon ® Пепті Гастро для лікування симптомів харчової алергії у дітей першого року життя [10-12].