Невідкладна терапія при захворюваннях органів дихання

Сухий (фібринозний) плеврит

Спостерігається при туберкульозі, пневмонії, ревматизмі, травмі грудей, пухлини легені, ТЕЛА, дифузних захворюваннях сполучної тканини. Початок хвороби часто гострий: біль у грудній клітці, що посилюється при диханні та кашлі, нездужання, кашель, підвищення температури тіла. Пацієнт вважає за краще лежати на хворій стороні. При огляді: відставання цієї сторони в акті дихання: там обмеження рухливості легеневого краю; при аускультації – шум тертя плеври над зоною ураження.

Лівосторонній сухий плеврит у ряді випадків потребує диференціальної діагностики з інфарктом міокарда. Однак анамнез, характер больового синдрому, наявність шуму тертя плеври, ЕКГ-дані дозволяють правильно поставити діагноз.

Певні труднощі в диференціальній діагностиці з гострою патологією органів черевної порожнини (холецистит, апендицит та ін) можуть виникнути при діафрагмальному плевриті, тому що шум тертя часто не вислуховується, а біль локалізується у верхній частині живота; нерідко вона супроводжується гикавкою, блюванням, утрудненням ковтання. Правильній діагностиці допомагає наявність зв'язку больового синдрому з актом дихання, відсутність ознак гострого живота.

Невідкладна допомога: при сильних болях внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять 2-4 мл 50% розчину анальгіну або 5 мл баралгіну з 1-2 мл 1% розчину димедролу; при дуже сильних болях – 1 мл 2% розчину промедолу з димедролом. Хворі госпіталізуються до терапевтичного або пульмонологічного відділення.

Ексудативний плеврит

Етіологія та ж, що і при сухому плевриті. Початок хвороби може бути гострим (озноб, підвищення температури, кашель, біль при диханні) або поступовим. Доситьшвидко виникає і прогресує задишка. Хворий вважає за краще лежати на хворому боці. Привертають увагу згладженість міжреберних проміжків і відставання в акті дихання хворої сторони.

Перкуторно визначається притуплення (тупість) перкуторного звуку з верхньою кордоном по лінії Дамуазо (при лівій локалізації спостерігається зникнення напівмісячного простору Траубе). Голосове тремтіння на хворій стороні відсутнє; дихання у цій зоні не прослуховується чи різко ослаблене, над зоною ексудату – бронхіальне. Серце зміщене у здоровий бік, тони приглушені. АТ знижено, трапляються випадки колапсу.

Невідкладна допомога:1) оксигенотерапія; 2) внутрішньовенне введення 1 мл 10% розчину кофеїну та 2 мл кордіаміну. При вираженій задишці та нестійкій гемодинаміці – екстрена пункція плеври та видалення рідини (повільно!). Евакуація хворого на відділення інтенсивної терапії та реанімації терапевтичного або пульмонологічного відділення.

Спонтанний пневмоторакс

В основі патологічного процесу - розрив субплевральних альвеол та вісцеральної плеври з подальшим проникненням повітря в плевральну порожнину. Розрив відбувається у місцях утворення повітряних бульбашок, булл чи кіст у легеневій паренхімі (вродженого чи набутого походження); рідше причиною розриву є абсцес, гангрена, бронхоектази, пневмонія, інфаркт легені, туберкульоз. Слід брати до уваги і етрогенні причини: ШВЛ із позитивним тиском, пункція підключичної або яремної вени, застосування глюкокортикоїдних гормональних препаратів.

Виникненню спонтанного пневмотораксу сприяють фізичні перенапруги, напади кашлю. Іноді утворюється клапанний механізм: повітря надходить у плевральну порожнину на вдиху, але невиходить з неї на видиху, що призводить до різкого зміщення органів середостіння у протилежний бік та порушень гемодинаміки. Це – напружений, клапанний пневмоторакс – найбільш небезпечне ускладнення хвороби.

Характерний раптовий початок. У типових випадках спостерігається тріада симптомів: різкий біль у грудній клітці на боці ураження, задишка, тахікардія. У важких випадках може розвиватися колапс. При огляді привертають увагу вимушене (сидяче) становище хворого, блідість, синюшність губ, холодний піт, страждання обличчя. Дихання поверхневе, прискорене.

Уражена сторона грудної клітки відстає в акті дихання, міжреберні проміжки вибухають. Над зоною ураження перкуторний звук тимпанічний, голосове тремтіння та дихання різко ослаблені або не вислуховуються. При значному скупченні повітря виявляється зміщення органів середостіння у здоровий бік. Вважають, що фізичні ознаки пневмотораксу визначаються при спаді легені на 40% і більше.

Найбільш важка клінічна картина спостерігається при клапанному пневмотораксі: хворий сидить (або напівлежить), відчуває нестачу повітря та страх смерті; привертають увагу виражена синюшність, задишка, частий пульс, низький артеріальний тиск (при підвищеному венозному). Схематичне уявлення про механізм розвитку клапанного пневмотораксу та надання допомоги представлено на рис. 3 та 4.

Диференціювати слід з інфарктом міокарда, ТЕЛА, плевритом.

Невідкладні заходи:

надати хворому напівсидяче становище, розстебнути одяг, відчинити вікно;
для знеболювання внутрішньовенно вводять 2-4 мл 50% розчину анальгіну, або 5 мл баралгіну, або 1 мл 2% розчину промедолу з 1 мл 1% розчину димедролу. Обов'язкововведення 2 мл кордіаміну або 2 мл 10% розчину сульфокамфокаїну;
при напруженому (клапанному) пневмотораксі шляхом введення пункційної голки з широким просвітом у 2-е - 3-е міжребер'я по середньоключичній лінії перетворюють його на відкритий пневмоторакс (рис. 4); тим самим стан хворого дещо покращується, і його швидко (не виймаючи голки) доставляють до чергового хірургічного стаціонару;
у разі розвитку колапсу лікування проводиться за звичайними правилами.

Хворі підлягають екстреній госпіталізації до палати реанімації та інтенсивної терапії пульмонологічного (або хірургічного) відділення. Транспортування сидячи з опорою для спини або лежачи з піднятим головним кінцем нош. У машині мають бути продовжені лікувальні заходи, розпочаті вдома.

Кровохаркання та легенева кровотеча

Кровохарканням називають виділення крові з кашлем (як правило, з харкотинням). Причинами кровохаркання та легеневої кровотечі можуть бути: хвороби верхніх дихальних шляхів (телеангіоектазія та ін); хвороби трахеї та бронхів (бронхіт, бронхоектазія, пухлина бронха); хвороби легень (туберкульоз, пневмонія, абсцес, паразитарні хвороби, професійні хвороби); хвороби серцево-судинної системи (мітральний стеноз, інфаркт легені, аневризм аорти).

Легенева кровотеча (кровохаркання) слід диференціювати з кривавим блюванням (табл. 6).

Невідкладна допомога:

забезпечити хворому повний спокій, підняти головний кінець ліжка;
внутрішньовенно ввести 10 мл 10% розчину кальцію хлориду або кальцію глюконату, 10-20 мл 1096 розчину натрію хлориду, вікасолу (2-4 мл 1% розчину), аскорбінової кислоти (4-8 мл 5% розчину);
ввести кодеїн (всередину по 0,015-0,02 г), діонін (всередину по 0,01 г) або текодин (всередину по 0.005 г абопідшкірно по 1 мл 1% розчину для придушення кашльового рефлексу;
амінокапронова кислота по 100 мл 5% розчину внутрішньовенно.

Здійснити екстрену госпіталізацію до відділення реанімації. Евакуація на ношах з піднятим головним кінцем.

Гостра дихальна недостатність (ОДН)

Гостра дихальна недостатність - патологічний стан, при якому навіть гранична напруга механізмів життєзабезпечення організму виявляється недостатньою для постачання тканин необхідною кількістю кисню і виведення з них вуглекислого газу. Розрізняють 2 основні різновиди гострої дихальної недостатності: вентиляційну та паренхіматозну. В основі вентиляційної ГДН лежить недостатня вентиляція всієї газообмінної зони легень, що порушує оксигенацію крові та виведення вуглекислоти з організму.

Вона виникає при різних порушеннях прохідності дихальних шляхів, порушення центральної регуляції дихання, недостатності дихальної мускулатури. Характерно виникнення артеріальної гіпоксемії та гіперкапнії. При паренхіматозній ГДН має місце невідповідність між вентиляцією та кровообігом у різних відділах легеневої паренхіми, що призводить до артеріальної гіпоксемії, що нерідко поєднується з гіпокапнією, обумовленою компенсаторною гіпервентиляцією газообмінної зони легень. Насправді поєднуються обидва ці механізму.

Серед найпоширеніших причин ГДН слід назвати такі:

захворювання легеневої паренхіми, що вимикають значну її частину з процесів вентиляції;
важкий набряк легень;
тривалий напад бронхіальної астми; астматичний статус;
пневмоторакс, особливо напружений;
різке звуження дихальних шляхів (набряк гортані, стороннєтіло, стискання трахеї зовні);
протяжний, білатеральний перелом ребер;
захворювання, що протікають із ураженням дихальної мускулатури (міастенія гравіс, отруєння ФОБ, поліомієліт, правець, епілептичний статус);
несвідомий стан, обумовлений отруєнням снодійними засобами або крововиливом у мозок.

Виділяють три ступені ОДН:

I ступінь (помірна).Скарги на нестачу повітря. Хворі неспокійні, у стані ейфорії. Шкіра волога, бліда; акроціаноз. Частота дихання досягає 25-30 за хвилину (якщо немає пригнічення дихального центру). Тахікардія, помірна гіпертензія. ОДН I ступеня при своєчасному лікуванні оборотна; в іншому випадку розвивається II ступінь ГДН.

II ступінь (значна).Хворий збуджений, можуть бути марення, галюцинації. Виражена синюшність. тахіпне (35-40 дихальних рухів за хвилину). Шкіра волога (можливо профузний піт). Тахікардія досягає 120-140 ударів за хвилину, наростає артеріальна гіпертензія. При здійсненні екстрених заходів інтенсивної терапії ГДН оборотна.

III ступінь (гранична).Хворий у коматозному стані, що нерідко супроводжується клінічними та тонічними судомами. Плямиста синюшність шкіри. Зіниці розширені. Тахіпне (частота дихання більше 40 за хвилину), дихання поверхневе (іноді стає рідкісним - 8-10 за хвилину). Пульс аритмічний, частий, що ледве промацується. Артеріальний тиск різко знижується. Без екстреної реанімаційної допомоги швидко настає смерть.

Невідкладна допомога спрямована на:

відновлення та забезпечення прохідності та дренування дихальних шляхів;
поліпшення альвеолярної вентиляції та легеневого газообміну;
покращення гемодинаміки,боротьбу із серцево-судинною недостатністю.

Для відновлення прохідності та дренування дихальних шляхів необхідно:

хворого, що втратив свідомість, укласти на бік (бажано правий), закинувши голову назад (це оберігає від заходження мови): ввести гумові або пластмасові повітропроводи, зробити аспірацію патологічного вмісту з трахеї та бронхів;
провести інтубацію трахеї та періодичне відсмоктування секрету з трахеї та бронхів;
провести трахеостомію, якщо інтубація неможлива.

Для покращення альвеолярної вентиляції та легеневого газообміну рекомендуються:

оксигенація (через носоглотковий катетер або за допомогою маски);
штучна вентиляція легенів.

Для боротьби з гострою серцево-судинною недостатністю вводять серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин), діуретики (фурасемід, лазикс), аналептики.

Хворі з ОДН підлягають госпіталізації до блоку інтенсивної терапії та реанімації пульмонологічного відділення. Транспортування на ношах з піднятим головним кінцем у спеціалізованій машині СП. За свідченнями у машині проводиться ШВЛ.