Нормальна ультразвукова анатомія та фізіологія матки та яєчників.
Матка
Нормативи розмірів шийки і тіла матки у жінок реподуктивного віку з урахуванням акушерсько-гінекологічного анамнезу представлені в таблиці 1 [1]. Слід зазначити, що у розміри матки впливають як попередні вагітності, а й фаза менструального циклу - матка щодо зменшена в пролиферативную фазу і щодо збільшена кінці секреторної фази. Розміри матки можуть незначно змінюватись в залежності від методики дослідження. При ТАІ товщина тіла може бути дещо зменшена за рахунок здавлення переповненим сечовим міхуром, і навпаки, при ТВІ – дещо збільшена за рахунок підвищення тонусу міометрію.
Таблиця 1. Розміри матки у репродуктивному віці (M±SD) [1]
Форма матки грушоподібна, а після багаторазових вагітностей має тенденцію до округлості. Міометрій у нормі має середню ехогенність, порівнянну з ехогенністю паренхіми незміненої печінки, підшлункової залози і кіркового шару нирок.
Ультразвукову анатомію ендометрію доцільно розглядати стосовно різних фаз менструального циклу (мова йтиме про так званий "ідеальний" цикл, що триває 28 днів, з овуляцією на 14-й день [2]).
У фазу ранньої проліферації (5-7 дні циклу) ендометрій має відносно низьку ехогенність та однорідну ехоструктуру. Товщина коливається не більше 3-6 мм, становлячи середньому 5 мм [3]. У центрі М-луна вже в цей період може визначатися гіперехогенна тонка лінія, що представляє межу дотику переднього та заднього листків ендометрію (рис. 1).
На 8-10 дні циклу (середня проліферація) ендометрій дещо потовщується – у середньому до 8 мм (коливання 5-10 мм). Ехоструктура в порівнянні зПопереднім періодом практично не змінюється (рис. 2).
У фазу пізньої проліферації (11-14 дні) крім подальшого потовщення, в середньому до 11 мм (коливання 7-14 мм), починає трохи підвищуватися ехогенність ендометрію - на цьому етапі її можна назвати середньою (рис. 3).
Для фази ранньої секреції (15-18 дні) характерний повільніший темп зростання ендометрію, проте останній поки що продовжує потовщуватися, досягаючи в середньому 12 мм (коливання 10-16 мм). Ехогенність продовжує підвищуватися, причому це походить від периферії до центру, в результаті гіпоехогенний центральний фрагмент ендометрію набуває краплеподібного вигляду (широка частина в ділянці дна матки, звужуючись у напрямку до шийки). У цю фазу гіперехогенна лінія у центрі візуалізується вже нечітко (рис. 4).
У фазу середньої секреції (19-23 дні) ендометрій досягає максимальної товщини – у середньому 14 мм (коливання 10-18 мм). Ехогенність ще більше підвищується, гіперехогенна лінія у центрі візуалізується погано (рис. 5).
На 24-27 дні циклу (пізня секреція) товщина ендометрію трохи зменшується – у середньому 12 мм (коливання 10-17 мм). Істотною особливістю цього періоду є висока ехогенність ендометрію у поєднанні з неоднорідною внутрішньою ехоструктурою, за рахунок чого лінія змикання листків перестає візуалізуватися (рис. 6).
Під час менструації в порожнині матки визначається тонка гіперехогенна смужка або гіперехогенні ехоструктури (згустки крові). Іноді порожнина виглядає трохи розширеною (рис. 7) за рахунок ехонегативного вмісту (рідка кров).
При доплерографії матки звертають увагу зміни показників як швидкості, і резистентності кровотоку, причому залежно як від калібру судини, а й від фази менструального циклу (таблиця 2).
Таблиця 2. Допплерометричні показники нормального маткового кровотоку [власні дані].
Доплерографічна оцінка ендометрію має особливе значення при пошуку гінекологічної патології і повинна проводитись у ранню проліферативну фазу. Важливо підкреслити відсутність візуалізації внутрішньоендометріального кровотоку у період [4].
У постменопаузі матка поступово зменшується у розмірах (таблиця 3).
Таблиця 3. Розміри матки у постменопаузі (M±SD) [1]
Порожнина матки в постменопаузі є М-ехо у вигляді тонкої гіперехогенної лінії товщиною 1-2 мм (рис. 8). Допустимою верхньою межею норми в постменопаузі слід вважати товщину М-луна не більше 4-5 мм (детальніше в розділі "Патологія ендометрію"). При доплерографічному дослідженні у постменопаузі в нормі інтраендометріальний кровотік не візуалізується [4].
Яєчники
Яєчники зазвичай розташовуються на бічних стінках таза в так званих яєчникових ямках - поглибленнях парієтальної очеревини біля місця поділу загальної клубової артерії на зовнішню та внутрішню. Ехографічно їх можна візуалізувати в основному збоку від матки, але нерідко вони визначаються від неї або примикають до одного з маткових кутів. Як уже зазначалося, при утрудненнях у пошуку яєчника анатомічними орієнтирами можуть служити розташовані в безпосередній близькості внутрішні клубові артерія та вена. У нормі яєчники добре рухливі і легко зміщуються при натисканні трансвагінальним датчиком. Форма яєчника овоїдна і сплюснута попереду назад [5]. У репродуктивному віці ехографічні розміри яєчників коливаються у значних межах (таблиця 4), причому це великою мірою залежить від цілого ряду факторів: вік, репродуктивнийанамнез, фаза менструального циклу, прийом оральних контрацептивів та ін.
Таблиця 4. Розміри яєчників у репродуктивному віці. [власні дані]
Розміри правого та лівого яєчників у фазі ранньої проліферації майже однакові, проте потім вони можуть суттєво відрізнятися залежно від кількості та розмірів антральних та домінантних фолікулів, а також жовтого тіла. Таким чином, для виявлення патологічного збільшення яєчників дослідження повинне проводитися на 5-7 дні менструального циклу, при цьому вирішальним слід вважати визначення не лінійних розмірів, а обсягу, що в нормі не перевищує 10 см3.
На більшій частині поверхні яєчник не має серозної оболонки та покритий лише одним шаром мезотеліальних клітин, що утворюють поверхневий (зародковий) епітелій. Функцію відсутньої капсули виконують фіброзовані поверхневі шари коркового шару [6]. Ехографічно описані вище анатомічні структури не візуалізуються. Місце входження магістральних судин називається воротами яєчника, яке впевнено визначається під час ультразвукового дослідження тільки за допомогою кольорової доплерографії.
Внутрішню анатомію яєчника, як і матки, доцільно розглядати стосовно різних фаз менструального циклу. Строма яєчника, що представляє сполучнотканинну основу коркової речовини, ехографічно візуалізується як зона середньої ехогенності, переважно розташована в центральних відділах органу (рис. 9).
Коркова речовина яєчника містить фолікули різного ступеня зрілості (фолікулярний апарат). Численні (сотні тисяч) примордіальні, первинні та вторинні фолікули не визначаються при ехографії, оскільки їх розміри не перевищують 400 мкм.
У фазу ранньої проліферації або ранньоїфолікулярної фази (5-7 дні циклу) візуалізується частина фолікулярного апарату представляють в основному 5-10 третинних, або антральних фолікулів. Останні мають вигляд округлих ехонегативних включень діаметром 2-6 мм, які розташовані переважно по периферії яєчника (рис. 9). Мережа спіральних судин навколо фолікула, що розвивається, виникає вже на початку антральної фази. При цьому кровотік візуалізується у вигляді нечисленних колірних локусів у стромі та по периферії антральних фолікулів (рис. 10).