Нові можливості лікування психічно хворих (огляд іноземної літератури)

Н. Б. Жаркова, Г. І. Копійко, О. А. Мухін

НЦПЗ РАМН, Москва

Психіатрія та психофармакотерапія :: N1/1999

Клопіксол (зуклопентиксол), який по праву став для зарубіжних фахівців класичним нейролептиком першого ряду, для більшості вітчизняних психіатрів є одним з найновіших і маловивчених препаратів. При цьому викликає великий інтерес як своєрідний спектр психотропної активності Клопіксолу, в якому поєднується виражена антипсихотична дія з минущим седативним і специфічним загальмовуючим, так і існування різних лікарських форм препарату, серед яких поряд з вже звичними таблетками і депо - ін'єкціями є унікальна, не є унікальною, аналогів ін'єкційна форма з триденною дією (Клопіксол-Акуфаз).

Зуклопентиксол - потужний нейролептичний засіб із групи тіоксантенів, що містить піперазиновий бічний ланцюг. Зуклопентиксол є цис-ізомером клопентиксолу і як активна молекула входить до складу всіх лікарських форм препарату Клопіксол.

Первинна антипсихотична активність зуклопентиксолу, як і у більшості нейролептичних препаратів, може пояснюватись високим ступенем спорідненості до допамінових D2 рецепторів. Крім того, виявлено відносно високий ступінь афінітету зуклопентиксолу до допамінових D1 рецепторів, що, ймовірно, обумовлює малу вираженість екстрапірамідних порушень. Виявлено також спорідненість зуклопентиксолу до серотонінових 5-НТ2 рецепторів та a1 - адренорецепторів.

На наш погляд, наявність широкого спектру різних лікарських форм нейролептика зуклопентиксолу є важливою перевагою, оскільки відкриває нові терапевтичні можливості, дозволяючи поєднувати різні дози, інтервали та методи введення ліків в одного ітого ж хворого. На додаток до цього метод монотерапії значно підвищує ефективність та безпеку лікування за рахунок усунення можливості взаємного інгібування чи потенціювання лікарських речовин та їх метаболітів.

Загальновідомо, що у різних стадіях психічного захворювання вимоги до підбору терапії визначаються особливостями конкретного стану. Як показує клінічний досвід, оптимальним методом терапії гострих психотичних станів може бути призначення внутрішньом'язових ін'єкцій водних розчинів високопотентних нейролептиків. Цей метод забезпечує досягнення швидкого терапевтичного ефекту з допомогою виключення фази печінкового метаболізму, і навіть створює оптимальний режим контролю доз препарату. На жаль, призначення частих внутрішньом'язових ін'єкцій у перші дні перебування хворого в психіатричній клініці нерідко призводить до серйозних труднощів у взаєминах хворого з медичним персоналом, а також викликає утворення хворобливих інфільтратів у місці введення. У цій ситуації безперечні переваги лікарської форми препарату (Клопіксол – Акуфаз) з досить швидким розвитком седативної та антипсихотичної дії, але що допускає менш часте призначення.

Дослідження показують, що близько 50% хворих на шизофренію, не приймають запропонованого лікування, що призводить до зниження його ефективності та зростання ризику рецидивів. В одній з останніх робіт з цієї проблеми наводяться більш песимістичні цифри: близько 80% хворих на шизофренію реально не приймають препаратів. у 2-4 тижні), гарантованим надходженням нейролептика в організм хворого, зниженням ризикупередозування препарату при самостійному застосуванні його хворим, а також зниження загальної дози препарату, оскільки при застосуванні депо-нейролептиків відсутня фаза печінкового метаболізму. Остання обставина, тобто. Зниження загальної дози препарату призводить до меншої вираженості побічних ефектів.

Застосування депо-препаратів забезпечує найбільш стабільний рівень діючого засобу у сироватці крові та більш передбачуваний антипсихотичний ефект. З іншого боку, застосування депо-нейролептиків сприяє кращої соціалізації хворих, т.к. усуває необхідність регулярного прийому ліків у робочий час, що може бути небажаним або незручним для пацієнтів.

Представляється досить логічним виклад літературних даних про застосування різних лікарських форм Клопіксолу у розподілі за “довжинником” хвороби, починаючи від найбільш гострих і важких станів (маніфестація, екзацербація психозу), що вимагають активного терапевтичного втручання, до легших (становлення ремісії, ремісія, процеси), де необхідна підтримуюча терапія.

Клопіксол Акуфаз (зуклопентиксол ацетат) - ін'єкція з тривалістю дії 48-72 години для внутрішньом'язового введення.

Ця лікарська форма Клопіксола була спеціально розроблена на прохання скандинавських психіатрів для усунення гострих психозів. Ацетат, що є ефіром зуклопентиксолу, розчинений у кокосовій олії. Після внутрішньом'язового введення ацетат піддається гідролізу з поступовим вивільненням активної молекули зуклопентиксолу. Концентрація зуклопентиксолу в плазмі наростає досить швидко, її максимум припадає на період 24 - 48 годин (в середньому 36 годин) після ін'єкції з подальшим зниженням до 3 - 4 дня.

БіологічніДослідження показали, що максимальна концентрація препарату в сироватці відзначалася в інтервалі від 28 до 56 годин. Автори дійшли висновку про те, що введення клінічних доз (50 -150 мг) Клопіксолу Акуфаз має призвести до ще більш швидкого впровадження препарату в дофамінові структури, стійкого збереження необхідних показників у встановленому інтервалі введення дози та, можливо, подовження цього періоду.

Досвід застосування Клопіксолу Акуфаз у клінічних умовах підтвердив викладені вище теоретичні та доклінічні дані про особливості його терапевтичної дії при гострих психотичних станах при досить хорошій переносимості. На думку більшості дослідників, Клопіксол Акуфаз забезпечує надійний контроль за психічним станом на ранніх етапах розвитку гострих психічних розладів, включаючи їх маніфестацію або екзацербацію хронічного психічного захворювання. Динаміка клінічного стану після першої внутрішньом'язової ін'єкції Клопіксолу Акуфаз була дуже вираженою і полягала в швидкій та стійкій редукції гострих проявів психічного розладу.

Ефективність та безпека Клопіксола Акуфаз були встановлені в ході низки мультицентрових досліджень. У більшості з них препарат застосовувався для лікування трьох типів гострих психотичних розладів (за критеріями DSM III):

гострий психотичний епізод, що вперше в житті розвинувся, (розцінюється в рамках шизофренії)
екзацербація хронічного шизофренічного розладу
маніакальна фаза МДП

Дози препарату становили від 25 мг до 250 мг зуклопентиксолу ацетату на одну ін'єкцію та варіювали залежно від терапевтичної потреби та індивідуальної переносимості ліків хворими. Слід зазначити, що у більшостівипадків застосовувалися дози, що не перевищували 150 мг зуклопентиксолу на одну ін'єкцію, при рекомендованій найчастіше дозі 100 мг. У більшості досліджень застосовувалося від 1 до 3 ін'єкцій з інтервалом введення від 24 до 96 годин. Найчастіше призначалося 2-3 ін'єкції, хоча в деяких дослідженнях значного поліпшення вдавалося досягти однієї ін'єкції. Доцільність застосування більшої кількості ін'єкцій Клопіксолу Акуфаз є сумнівною через зменшення з часом його неспецифічного седативного ефекту (див. нижче). Супутня терапія у всіх дослідженнях обмежувалася застосуванням антипаркінсонічних засобів (тільки у тих випадках, де така необхідність виникала), снодійних, транквілізаторів та в окремих хворих – препаратів літію.

Седативна дія

Необхідно відзначити, що перша реакція на Клопіксол Акуфаз пов'язана з наявністю потужного неспецифічного минущого седативного ефекту, що розвивається в перші години після ін'єкції при практичному відсутності гіпнотичного ефекту. Cедативна дія Клопіксолу Акуфаз виразно виявлялася вже через 2 години після ін'єкції, досягала максимуму до 8 години, а потім поступово зменшувалася. За потужністю седативного впливу Клопіксол Акуфаз перевершує галоперидол. Після другої ін'єкції вираженість седативного ефекту зазвичай менша, ніж після першої.

Антипсихотична дія

У більшості досліджень виразна антипсихотична дія препарату була зареєстрована до 24 годин, з його подальшим наростанням до 72 годин після ін'єкції. У деяких роботах статистично значущий антипсихотичний ефект Клопіксолу Акуфаз визначався вже через 8 годин після початку лікування. У більшості пацієнтів терапевтичний ефект, що спостерігався, оцінювався за допомогою шкал BPRS (короткапсихіатрична оцінна шкала) та CGI (шкала загального клінічного враження), кваліфікувався як значний або виражений. Так, через 72 години після першої ін'єкції Клопіксолу Акуфаз (50-200 мг) значне поліпшення визначалося у 88% хворих на гострі психози. За силою антипсихотичної дії та швидкістю розвитку терапевтичного ефекту дана лікарська форма Клопіксолу можна порівняти з ін'єкційним галоперидолом.

Ця особливість дії препарату, а також значна вираженість терапевтичного ефекту, безперечно, дозволяють віднести його до розряду найбільш активних антипсихотичних засобів.

Антиманіакальна дія

Дія Клопіксолу Акуфаз вивчалася у хворих із гострими маніакальними станами. Психічний стан хворих оцінювався за допомогою шкал BRMS (шкала Бека-Рафаельсена для оцінки маніакальних розладів) та CGI. За шкалою BRMS було відзначено статистично значуще (р