Новини Наказ МОЗ СРСР ВІД N 1230 ПРО ПРОФІЛАКТИКУ ЗАХВОРЮВАНЬ Медичний форум
1.1. Інструкція призначена для:
- керівників акушерських стаціонарів;
- працівників санітарно-епідеміологічних станцій;
- Працівників бактеріологічних лабораторій.
Інструкція розроблена Всесоюзним науково-дослідним інститутом дезінфекції та стерилізації МОЗ СРСР.
1.2. В останні два десятиліття спостерігається зростання внутрішньолікарняних інфекцій, одним із збудників яких є золотистий стафілокок.
1.3. За прийнятою класифікацією сімейство Мікрококів включає 3 роди: Мікрококи, Стафілококи, Планококи.
1.4. Для медичної практики найбільш важливо диференціювати стафілококи від мікрококів, які мають подібну до стафілококу морфологію клітин і нерідко виділяються з одних і тих же об'єктів.
1.5. Рід стафілококів складається з трьох видів: золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок, сапрофітний стафілокок.
1.6. В даний час чітко показано етіологічне значення при гнійно-септичних захворюваннях виду золотистого стафілокока. Роль виду епідермального стафілокока значно менша і можлива у ослаблених хворих, осіб, які страждають на діабет, одержують великі дози рентгено- та радіотерапії, а також при захворюваннях сечовивідних шляхів.
1.7. Поширення стафілококової інфекції відбувається повітряно - крапельним та контактним шляхами.
1.8. Основним джерелом стафілококової інфекції в акушерських стаціонарах є людина (хворий або здоровий бактеріоносій) з:
- породіль та породіль з гнійно-септичними гострими та хронічними процесами;
- медичного та обслуговуючого персоналу (з локалізацієюзбудників на слизових оболонках носа, зіва, на шкірі та рановій поверхні).
1.9. Одним із заходів профілактики внутрішньолікарняних ускладнень є своєчасна ізоляція хворих та виявлення носіїв золотистого стафілококу з подальшою санацією.
2. Організаційні заходи щодо виявлення
2.1. Кожен співробітник, що надходить на роботу в акушерський стаціонар, проходить повний медичний огляд, що включає обстеження отоларингологом та стоматологом.
2.2. Працюючий персонал повинен бути взятий під диспансерне спостереження для своєчасного виявлення та лікування каріозних зубів, хронічних запальних вогнищ у верхніх дихальних шляхах та ротової порожнини, субатрофічних станів слизових носа та зіва, а також своєчасного виявлення носійства персоналом золотистого стафілокока (3- планове обстеження).
2.3. Якщо при кожному обстеженні дана особа виділяє той самий фаготип золотистого стафілокока в масивній кількості (10 (у третій мірі) і більш мікробних клітин на тампоні), то цю особу вважають "злісним" носієм.
2.4. Під час проведення планових бактеріологічних обстежень обов'язковим є дослідження слизу з передніх відділів носа. Дослідження слизу зіва проводять вибірково. Забір матеріалу здійснює старша акушерка стаціонару. Результати планових бактеріологічних досліджень та обстежень ЛОР – спеціалістом та стоматологом фіксують в індивідуальній карті співробітника.
2.5. Приготування засобів для санації здійснюють аптеки акушерських стаціонарів.
2.6. Перед проведенням санації носії проходять обов'язкову консультацію фахівців отоларингологів, т.к. у певному відсотку вони страждають на алергічні або хронічні захворювання верхніхдихальних шляхів, тонзилітами і т.д., що вимагають обов'язкового спеціального лікування.
3. Дослідження відокремлюваного верхніх дихальних шляхів
3.1. Обов'язковому бактеріологічному дослідженню піддають слиз із передніх відділів носа; дослідження слизу із зіва проводять за показаннями, насамперед за наявності запальних процесів у зіві.
3.2. Забір матеріалу з передніх відділів носа здійснюють одним стерильним ватним тампоном з обох половин носа. Збір матеріалу із зіва проводять з поверхні мигдаликів стерильним ватним тампоном, або шляхом змиву. У разі обстежуваний полоще горло 5,0 мл стерильного фізіологічного розчину. Змив збирають у стерильну колбу (бажано з намистом), закривають пробкою і струшують протягом 10-15 хвилин до отримання однорідної суспензії. При цьому обов'язковою умовою є взяття матеріалу натще (не раніше ніж через 2-3 години після прийому їжі).
3.3. Посів досліджуваного матеріалу на живильні середовища повинен проводитися не пізніше ніж через 2 години після його забору.
3.4. Для первинного посіву перевага має бути віддана жовтково - сольовому агару (ЖСА) або жовтково - молочно - сольовому середовищі. Одночасно паралельний посів на молочно – сольовий агар проводити недоцільно. При цілеспрямованих дослідженнях на стафілокок застосування кров'яних середовищ не обов'язково.
3.5. Посів проводять тампоном, яким забирали матеріал. Тампон слід багаторазово повертати, щоб перенести на живильне середовище максимальну кількість взятого матеріалу. При посіві змиву із зіва на живильне середовище наносять 0,1 мл рідини і розтирають по поверхні середовища шпателем.
3.6. При дослідженні слизу з верхніх дихальних шляхів попереднє підрощування змивів у сольовому чи цукровомубульйоні проводити не слід. Таке підрощування не дозволить мати справжнього уявлення про масивність обсіменіння верхніх дихальних шляхів, що має значення при характеристиці джерел стафілококової інфекції.
4. Визначення масивності обсіменіння верхніх
4.1. Взятий тампоном матеріал поміщають у пробірку із 5,0 мл стерильного фізіологічного розчину. Тампон обполіскують рідини струшуванням пробірки протягом 10 хвилин, потім віджимають про внутрішні стінки пробірки і видаляють. Рідина багаторазово перемішують піпеткою. Окремою піпеткою на чашку із ЖСА наносять 0,1 мл досліджуваного змиву і ретельно розтирають шпателем. Чашки залишають у термостаті на 2 доби, після чого підраховують загальну кількість колоній, що виросли, і окремо колоній різної морфології. Особливу увагу звертають на колонії, що володіють лецитовітелазною активністю.
4.2. Визначення кількості знятих на тампон колоній проводиться так: якщо на чашці з ЖСА після посіву 0,1 мл змивної рідини зросло 15 однорідних колоній, а ідентифікація двох колоній дозволила віднести їх до золотистого стафілокока одного і того ж фаготипу, то це дає підставу вважати все виросли на чашці колонії, ідентичні за морфологією та пігментом, що належать до золотистого стафілокока одного фаготипу.
Приклад розрахунку: 0,1 мл містилося 15 колоній, отже, у всьому обсязі змиву буде 15 х 10 х 5 = 750 колоній або 7,5 х 10 (другою мірою).
4.3. Масивність обсіменіння, що виражається показником 10 (другою мірою) мікробних клітин, що знімаються на тампон, є показником помірної обсіменіння верхніх дихальних шляхів. При такому обсімені виділення збудника у зовнішнє середовище, як правило, не має місця.
4.4. Обсіменіння, що виражаєтьсяпоказником 10 (у третьому ступені) і більше мікробних клітин, що знімаються на тампон, є показником високої обсіменіння, при якій відбувається виділення збудника у зовнішнє середовище як при різних експіраторних актах, так і при спокійному диханні.
4.5. Як орієнтовне визначення масивності обсіменіння верхніх дихальних шляхів можна користуватися оцінкою зростання колоній на чашках при прямому посіві, позначаючи в хрестах.
+++ суцільне зростання ізольованих колоній
++ значне зростання (до 100 колоній)
+ Поодинокі колонії (10-25).
Примітка зливного та суцільного зростання відповідає, як правило, масивності обсіменіння 10 (у третій мірі) і вище мікробних клітин, що знімаються на тампон.
5. Схема бактеріологічного дослідження на стафілококи
5.1. Перший день. Посів на елективні середовища (жовточно-сольовий, молочно-сольовий або молочно-жовточно-сольовий агар). Засіяні середовища витримують термостаті при 37 град. протягом 2 діб, або одну добу в термостаті і додатково 24 години на світлі при кімнатній температурі.
5.2. Другий – третій день. Перегляд чашок, фіксація в журналі характеру та масивності зростання колоній. На вищевказаних середовищах стафілокок росте у вигляді круглих, блискучих, маслянистих, опуклих, часто пігментованих колоній. На середовищах, що містять жовток, золотистий стафілокок, виділений від людини, у 60-70% випадків утворює райдужний віночок навколо колонії (позитивна лецитовітелазна реакція). Стафілококи тваринного походження дають позитивну лецитовітелазну реакцію в 5-10% випадків.
5.3. З жовтково - сольового агару на скошений агар знімають в першу чергу колонії стафілококів, що утворюють райдужний віночок (позитивна лецитовітелазна реакція),вивченню підлягають також пігментовані колонії та з негативною лецитовітелазною реакцією. За відсутності на чашках пігментованих колоній і колоній з позитивною лецитовітелазною реакція для дослідження знімають безпігментні колонії, схожі за морфологією на стафілокок. При одночасному наявності на чашках колоній стафілококів, що відрізняються пігментом, слід відвивати не менше двох колоній різного виду.
Пробірки з посівами поміщають термостат при 37 град. З на 18-20 годин.
5.4. Четвертий день. Після добової інкубації у виділених штамів перевіряють морфологію, тинкторіальні властивості (забарвлення за Грамом) та наявність плазмокоагулюючої активності. Характер зростання культури на скошеному агарі у ряді випадків дає можливість "передбачати" належність її до виду золотистого стафілокока або епідермального стафілокока. Перші, як правило, дають рясне рівномірне, соковите зростання, другі - дуже мізерне і нерівномірне зростання по ходу посіву. Забарвлення за Грамом проводять загальноприйнятим методом. Під мікроскопом, пофарбовані за Грамом стафілококи мають вигляд фіолетово - синіх коків, що розташовуються гронами або невеликими купками ("мереживо"). Плазмокоагулюючу активність перевіряють реакції коагуляції плазми (РКП).
5.5. З урахуванням позитивних результатів РКП та лецитовітелазної активності у 70-75% випадків на четвертий день дослідження може бути підтверджена належність виділеного штаму до виду золотистого стафілококу та видана відповідна відповідь. Можливі варіанти поєднань результатів визначення плазмокоагулюючої та лецитовітелазної активності представлені в таблиці 1.
5.6. Якщо культура має тільки лицевитілозну активність, то для остаточної відповіді потрібно визначення 1-2 додаткових ознак, характернихдля виду золотистого стафілокока (ДНКазна активність, пластівцеутворюючий фактор і т.д.).
У таких випадках відповідь видають залежно від результатів, одержуваних щодо названих ознак.
Якщо культура має тільки плазмокоагулюючу активність, але є типовою за морфологією і утворює пігмент, то може бути видана відповідь про її приналежність до виду золотистого стафілокока.
Якщо культура стафілокока типова за морфологією, не має ні плазмокоагулюючої, ні лецитовітелазної активності, то для її ідентифікації слід використовувати тести, зазначені в таблиці 1.
Схема міжвидової диференціації стафілококів