Оцінка стану гемодинаміки
Ефективність роботи тієї чи іншої камери серця характеризується насамперед ставленням об'єму крові, що викидається під час систолічного скорочення, до об'єму крові, що надходить до неї під час діастоли. Одним з найбільш простих і надійних показників, що відображають це відношення, є величина тиску крові всередині цієї камери серця до кінця діастоли. Нездатність викинути всю кров, що надходить, закономірно веде до його підвищення. У нормі звичайно діастолічний тиск у лівому шлуночку становить від 6 до 12 мм рт. ст. Поразка міокарда, незалежно від етіології, призводить до нездатності викидати в аорту всю кров, що надходить у шлуночок, і діастолічний тиск у його порожнині підвищується. Спочатку затримка крові носить компенсаторний характер: чим вищий внутрішньопорожнинний тиск, тим, природно, більше розтягуються міокардіальні волокна, а це, згідно із законом Франка-Старлінга, підвищує силу їхнього скорочення. Однак практично максимальний позитивний інотропний ефект досягається при звичайно діастолічному тиску в лівому шлуночку порядку 15 -18 мм рт. ст. Подальше наростання внутрішньошлуночкового тиску не викликає суттєвого приросту скоротливості, а підвищення його до 25 - 30 мм рт. ст. становить смертельну небезпеку для хворого, тому що при цьому рівні тиску відбувається активний вихід рідини з судин малого кола, і у пацієнта розвивається набряк легень.
Зондування лівого шлуночка, необхідне для безпосереднього вимірювання тиску в його порожнині, є досить складною маніпуляцією, яка потребує пункції стегнової або плечової артерії і проводиться тільки у спеціально обладнаних рентгеноопераційних. У той же час головним показником лівошлуночкової недостатності є підвищення тиску вмалому колі кровообігу, який у принципі може бути виміряний шляхом надвенозного введення катетера в легеневу артерію, що технічно значно простіше. Однак тиск в легеневій артерії може бути підвищений не тільки внаслідок застою крові в лівих камерах серця, але і при безпосередньому ураженні легеневих артеріол, як це дуже часто відбувається при різних захворюваннях легень. Цю причину гіпертензії малого кола можна виключити, якщо визначати так званий тиск заклинювання в легеневій артерії. Для його вимірювання в легеневу артерію вводять спеціальний катетер (так званий катетер Свана-Ганза), у якого недалекоотого кінчика має
ється невеликий балончик, що роздмухується при введенні в нього повітря. Катетер з роздутим балончиком, просуваючись із струмом крові по розгалуженням легеневої артерії, зрештою застряє у її гілочці. При цьому надутий балончик буде ізолювати отвір, що знаходиться на самому кінчику катетера для вимірювання тиску від проксимального судинного русла. Тому вимірюватиметься тиск, що передається з капілярів малого кола, практично дорівнює тиску в лівому передсерді. Це і є тиск заклинювання, яке, як показали численні дослідження, досить точно відображає тиск у легеневих венах і лівому передсерді, а відсутність мітрального стенозу — звичайно діастолічний тиск у порожнині лівого шлуночка.
Таким чином, вимірювання тиску, що заклинює, в легеневій артерії дозволяє, не вдаючись до пункції артерій великого кола кровообігу, оцінити тиск заповнення лівого шлуночка. Крім того, використання катетерів Свана-Ганза має ще одну дуже важливу перевагу. Якщо після введення у велику вену, наприклад підключичну, роздмухають балончик повітрям, то катетер легкопопливе струмом крові спочатку у праве передсердя, потім у правий шлуночок і, нарешті, в легеневу артерію. Досвідчений лікар може протягом кількох хвилин ввести такий катетер у ці відділи серцево-судинної системи, не вдаючись навіть до рентгенологічного контролю, а орієнтуючись на характерні зміни форми кривих тисків у міру просування катетера. Це дозволяє проводити зондування поза рентгеноопераційними, прямо на ліжку, що займається хворим, що надзвичайно важливо в ургентних ситуаціях.
Зондування порожнин серця та судин дало у розпорядження лікарів метод, що дозволяє безпосередньо виміряти кількість крові, що надходить із серця в аорту за одну хвилину. Найбільш точні способи визначення цього показника ґрунтуються на принципі, сформульованому ще в минулому столітті Адольфом Фіком. Суть його зводиться до того, що кількість будь-якої речовини, що виділяється в кров будь-яким органом, дорівнює кровотоку через цей орган, помноженому на артеріовенозну різницю в концентраціях цієї речовини. Відповідно, кровотік через цей орган можна розрахувати, розділивши кількість субстанції, що надійшла в кров, на різницю її концентрацій в артеріальній і венозній крові.
Практичне застосування методу Фіка для розрахунку серцевого викиду спочатку було засноване на вимірі кисневого балансу. Як відомо, кисень надходить у кров через легені. Тому, згідно
Принципом Фіка, кровотік через легені можна визначити, розділивши кількість кисню, що надходить у легені в одиницю часу, на артеріо-венозну різницю концентрації кисню. Споживання кисню визначають за допомогою спеціальної маски Дугласа, а концентрацію кисню вимірюють у пробах крові, взятих при зондуванні з легеневої артерії та артерії великого кола аболівого шлуночка. За відсутності внутрішньосерцевих шунтів легеневий кровотік дорівнює системному, що дозволяє вважати результат поділу хвилинного споживання кисню на артеріовенозну різницю його концентрацій рівним серцевому викиду. Вважається, що похибка методу вбирається у 10%. Найбільш точний він у пацієнтів з низьким серцевим викидом, у яких спостерігається велика артеріовенозна різниця кисню. Нормальні величини серцевого викиду коливаються від 26 до 42 л /хв на 1 м 2 поверхні тіла.
Використання кисневого балансу є лише окремим випадком застосування методу Фіка для розрахунку серцевого викиду. Грунтуючись на тому ж принципі, можна розрахувати системний кровотік, використовуючи введення в кров спеціальних індикаторів, наприклад, зеленого індоціаніну. Однак останнім часом найбільш уживаним став метод термодилюції, коли як індикатор використовується різниця температур крові і рідини, що вводиться. Для цього застосовуються спеціальні катетери з датчиками температур-термісторами. Катетер розташовують так, що один термістор виявляється у верхній порожнистій вені, куди вводиться холодний індикатор, а другий в проксимальної частини легеневої артерії. Знаючи температуру в цих точках та швидкість введення охолодженого розчину, можна за допомогою спеціальних формул з високою точністю розрахувати серцевий викид. Перевага методу термодилюції порівняно з методиками, що передбачають використання як індикатори тих чи інших речовин, полягає в тому, що він не вимагає пунктування артерії для забору крові. Крім того, охолоджений фізіологічний розчин, який використовується як індикатор, гранично дешевий, безпечний і не піддається рециркуляції, що підвищує точність дослідження.
Крім методів, заснованих на принципіфіка, зондування лівого шлуночка дає змогу виміряти серцевий викид і за допомогою вентрикулографії. Введення в порожнину шлуночка рентгеноконтрастної речовини дозволяє оцінити його розміри в різні фази серцевого циклу. Різниця між цим параметром у систолу та в кінці діастоли
дорівнює кількості крові, викинутої зі шлуночка в аорту за серцевий цикл. Однак унаслідок досить складної геометричної форми лівого шлуночка точно розрахувати його обсяг на підставі навіть серії вентрикулограм, зроблених у різних проекціях, досить складно. Тому ангіографічний метод визначення хвилинного обсягу поступається точності методам, заснованим на принципі Фіка. У разі наявності у пацієнта мітральної або аортальної регургітації цей підхід не може бути застосований у принципі.
Особливо повну інформацію про роботу серця лікар може отримати при одночасному визначенні величини серцевого викиду і звичайно-діастолічного тиску в камерах серця. Так, саме собою зниження хвилинного об'єму кровотоку може бути обумовлено не ураженням серця, а падінням об'єму циркулюючої крові внаслідок, наприклад, гострої кровотечі. У цьому випадку низькі цифри серцевого викиду будуть супроводжуватися і зниженим рівнем внутрішньосерцевого діасто-лічного тиску. Справжня ж серцева недостатність проявляється поєднанням низького серцевого викиду з підвищеним рівнем кінцево-діастолічного тиску. У зв'язку із сказаним зрозуміло, що найбільш зручними для оцінки гемодинаміки є балонні катетери, забезпечені термісторами. Їх використання дозволяє, пунктирувавши тільки велику вену, отримати дані про тиск як у правих, так і в лівих порожнинах серця, а також методом термодилюції визначити величину серцевого викиду.
У яких ситуаціях, враховуючи можливості неінвазивних методів, передусім ехокардіографії, показано інвазивне визначення гемо-динамічних параметрів? Інвазивним моніторингом гемодинаміки користуються, головним чином, при гострих інфарктах міокарда, перебіг яких ускладнився важкими формами недостатності кровообігу, насамперед шоком. Катетеризація легеневої артерії за допомогою спрямовуваного струмом крові балонного катетера Свана-Ганза, забезпеченого термодилюторами, дозволяє, як говорилося, оцінити звичайно діастолічний тиск як у правих, так і в лівих камерах серця, а також виміряти серцевий викид. Ці дані дають можливість уточнити генез гіпотонії (наприклад, відрізнити істинний кардіогенний шок від гіповолемічного -див. вище), а також контролювати результати лікування, вчасно коригуючи дози застосовуваних лікарських засобів.
Крім випадків шоку, інвазивний контроль гемодинаміки може бути корисним у хворих з гострим інфарктом міокарда, що ускладнився тяжким.
набряком легень, і навіть у досить частих випадках, коли в пацієнтів із цим захворюванням визначається наполеглива синусова тахікардія неясного генезу. В останньому випадку надзвичайно важливо зрозуміти, чи маємо ми справу з так званим гіперкінетичним синдромом, зумовленим підвищеним симпатичним тонусом, або синусова тахікардія викликана прихованою недостатністю кровообігу, або вона є компенсаторною реакцією на падіння об'єму циркулюючої крові (внаслідок, наприклад, надмірного застосування сечогінних препаратів) чи кровотечі). При гіперкінетичному синдромі у хворого з гострим інфарктом міокарда для зменшення споживання кисню міокардом слід негайно ввести р-адреноблокатори. У двох останніх випадках застосування р-адреноблокатор може мати, природно, дуже неприємні наслідки. Поєднання тахікардії з підвищеним тиском, що заклинює, в легеневій артерії вказує на її зв'язок з недостатністю кровообігу. Знижений тиск у правих відділах серця та малому колі кровообігу, особливо при зниженому серцевому викиді, вказує на гіповолемію. Нормальні ж величини звичайно діастолічних тисків в камерах серця при нормальному або навіть підвищеному хвилинному обсязі кровообігу доводять гіперкінетичну природу тахікардії.
Крім гострого інфаркту міокарда, до інвазивного виміру гемо-динамічних параметрів вдаються зазвичай тільки в тих випадках, коли у пацієнта одночасно є інші показання до зондування серця. В інших випадках для практичних потреб, як правило, достатньо даних, що надаються ехокардіографічним дослідженням (див. вище).