Одонтогенний остеомієліт щелепи
Гострий одонтогенний остеомієліт щелепи - тяжке захворювання з великими порушеннями як місцевого, так і загального статусу хворого. Це гнійно-некротичний процес кісткової тканини щелепи, причиною якого є гострий або загострення хронічного періодонтиту. Поширення запального процесу в прилеглі до навколоверхівкового вогнища кістково-мозкові простори і в товщу кістки веде до некрозу останньої. Розвиток та перебіг остеомієлітичного процесу залежать від стану реактивності організму, знижений імунітет визначає гіпоергічну реакцію.
У клінічному перебігуодонтогенний остеомієліт має три стадії : гостра, підгостра та хронічна; може бути обмеженим та дифузним процесом.
Гострий остеомієліт місцево виявляється у вигляді вираженої припухлості за рахунок набряку м'яких тканин в області ураження та періоститу з вестибулярної поверхні по перехідній складці та з орального боку щелепи. Причинний зуб і сусідні з ним стають рухливими, їхня перкусія болюча. Може проявитися симптом Венсана, що характеризує залучення до процесу судинно-нервового пучка в нижньощелепному каналі. Визначаються збільшені, болючі регіонарні лімфатичні вузли. Характерними ознаками гострого остеомієліту є озноби та різке підвищення температури тіла (до 38-40 °С), на відміну від періоститу, крім того, пацієнт відзначає загальну слабкість, порушення сну, зниження апетиту, втрату працездатності. Ці явища супроводжуються відхиленнями від нормальних показників у крові та сечі (лейкоцитоз, нейтрофільний зсув, збільшення ШОЕ до 40-50 мм/год, білок у сечі та ін.). На рентгенограмі у гострий період, як правило, чітких змін у кістковій тканині не виявляється.
У підгострий період, що настає через 10-12 днів, загальніпрояви запалення починають стихати, температура тіла знижується до субфебрильної, поступово покращується сон, апетит. Місцево розтин піднадкісткових гнійників з утворенням свищів, з яких виділяється гній. Відзначається тенденція до зміцнення сусідніх зубів, а зуби, залучені до процесу, стають рухливішими. На рентгенограмі у період можна виявити осередки деструкції кісткової тканини як резорбції без чітких меж.
Поступово, приблизно за місяць, процес перетворюється на хронічну стадію. З свищів, що сформувалися, виділяється гній і вибухають патологічні грануляції. Рухливість зубів у вогнищі запалення посилюється. Можуть утворюватися не тільки нові абсцеси під надкісткові, але і абсцеси і флегмони м'яких тканин щелепно-лицьової області. Загальний стан хворого при хронічній стадії остеомієліту покращується, проте у разі загострення процесу знову виникають вищезазначені симптоми (озноб, висока температура тіла, слабкість тощо). Течія хронічного остеомієліту тривала, процес завершується після секвестрації відмерлих ділянок кістки. Залежно від поширеності запалення секвестроутворення відбувається протягом 1-3 місяців. и більше. Поступово лабораторні показники нормалізуються.
Осередкова форма остеомієліту протікає порівняно легко на відміну дифузного процесу. До осередкової форми відноситься і остеомієліт лунки - ускладнення альвеоліту після видалення зуба, що супроводжується розпадом кров'яного згустку. При неправильній тактиці лікаря, який неодноразово протягом 2-3 тижнів. проводить кюретаж лунки для утворення у ній кров'яного згустку, порушується демаркаційний вал, руйнується кортикальна пластинка, процес переходить на кісткові стінки лунки і виникає гнійно-некротичне запалення.остеомієліт, що веде до секвестрації. При цьому в лунці утворюються патологічні грануляції, виділяється густий гній, а при зондуванні в глибині лунки можна виявити невеликий рухливий секвестр або дрібні кісткові крихти у вигляді піску.
Нерідко обмежений остеомієліт спостерігається як ускладнення перелому щелепи. Течія травматичного остеомієліту відрізняється від одонтогенного, і пов'язано це з тим, що запальний процес розвивається не в замкнутому осередку, а є повідомлення із зовнішнім середовищем в області пошкодження, і відтік ексудату здійснюється вільно з перших днів захворювання. Секвестрація відбувається дещо швидше. При порушенні відтоку ексудату процес супроводжується утворенням абсцесів з подальшим формуванням нориці з гнійним відокремленим.
Дифузний одонтогенний остеомієліт вражає значну ділянку щелепи, нерідко частину альвеолярного відростка із зубами. Поступово процес обмежується, утворюється секвестральна порожнина, в якій знаходяться ділянки кістки, що некротизувалися. При зондуванні через свищевий хід можна визначити рухливість секвестру, що відокремився. На рентгенограмі виявляються секвестр у вигляді щільної тіні неправильної форми, осередки резорбції кісткової тканини та потовщення щелепи за рахунок гтеріостальної реакції (рис. 2).
У клініці хірургічної стоматології зустрічається так званий первинно-хронічний одонтогенний остеомієліт, при якому пацієнт не може вказати на гостру початкову стадію захворювання. Найчастіше хворіють діти та підлітки, але й дорослі не є винятком. Характерно, що при цьому запаленні проліферативний процес переважає над деструктивним, відбувається потовщення щелепи, виявляється одонтогенне вогнище у вигляді хронічного періодонтиту. Свищі, як правило, відсутні. наУ рентгенограмі визначаються дрібні осередки деструкції на тлі нормальної кістки при вираженій периостальній реакції. Таку форму остеомієліту потрібно диференціювати з онкологічними захворюваннями та специфічними запальними процесами (актиномікоз та ін.).
Лікування остеомієліту
Лікування остеомієліту комплексне, включає загальні та місцеві методи. Обсяг їх залежить від поширеності процесу, стадії захворювання, імунного та загального соматичного статусу хворого.
У початковий період гострого остеомієліту необхідно дати відтік гною з осередку запалення. З цією метою проводиться широке розтин піднадкісткових гнійних вогнищ з подальшим дренуванням рани гумовою смужкою. Причинний зуб підлягає видаленню, що також сприяє відтоку із вогнища запалення в кістки, проте вдаються до видалення зуба у випадках, коли воно є простим втручанням і не призведе до травми оточуючих тканин. При підозрі на складності при видаленні зуба можна відстрочити це втручання та провести його після стихання гострих проявів запалення. У разі відсутності ексудату при розтині підокрем'яних вогнищ рекомендується перфорація бором кістки відповідно до запального вогнища для забезпечення відтоку гною з внутрішньокісткового вогнища. За наявності абсцесу або флегмони на зовнішній поверхні обличчя проводять їх розтин.
Загальні заходи спрямовані на боротьбу з патогенною мікрофлорою та корекцію захисних сил організму, включають антибіотикотерапію (остеотропні препарати — лінкоміцин, лінкоцин та ін.), десенсибілізуюче (димедрол, супрастин, тавегіл, фенкарол та ін.) та загальнозміцнююче лікування імуномодулятори). Ефективними засобами є гомеопатичні препарати, такі як остеохель, траумель-С та ін.комплекс лікування включають фізіотерапевтичні процедури.
У хронічній стадії остеомієліту, за наявності сформованих секвестрів, їх рухливості здійснюється секвестректомія. Операція проводиться частіше під місцевим знеболенням через внутрішньоротовий або зовнішній розріз (за показаннями) з висіченням свищевого ходу. Видаляється секвестр (або секвестри) разом із патологічними грануляціями, при цьому стінки секвестральної капсули не повинні травмуватися. Порожнину пухко тампонують йодоформною марлею, яку видаляють через 5-7 днів у міру гранулювання рани. Вшивають рану м'яких тканин, шви знімають, як завжди, на 6-7-й день. У разі первинно-хронічного остеомієліту або за наявності дрібних кісткових порожнин також проводять хірургічне лікування: розкривають запальні вогнища, вишкрібають патологічні тканини, рану пухко тампонують йодоформною марлею або ушивають і залишають гумовий випускник. За показаннямипроводять комплексне лікування, описане вище.
Абсцеси та флегмони щелепно-лицьової області. Одонтогенні запальні процеси м'яких тканин щелепно-лицьової області розвиваються внаслідок поширення гнійного запалення з одонтогенного вогнища (періодонтит, пародонтит, перикороніт, одонтогенна кіста, що нагноїлася, періостит, остеомієліт). Вони можуть бути обмеженими – абсцеси та розлитими – флегмони. Початкова стадія запального процесу м'яких тканин у вигляді інфільтрату, коли ще не настало розплавлення з нагноєнням тканин, трактується як целюліт. Запальні процеси м'яких тканин обличчя та шиї становлять серйозну загрозу для життя хворого через анатомічну близькість розташування життєво важливих органів (зір, дихання, головного мозку, магістральних судин та нервів).
По локалізації абсцеси та флегмони щелепно-лицьової області ділять на розташовані в області верхньої або нижньої щелепи. Серед них виділяють орально, що локалізуються, або в зовнішніх відділах обличчя і шиї. Клінічна картина запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицьової області залежить від локалізації вогнища, поширеності його, від вірулентності та концентрації мікробної флори, захисної реакції організму. Необхідно відзначити, що простори клітковини різних ділянок обличчя і шиї пов'язані між собою, тому нерідко процес поширюється на сусідню анатомічну область, обтяжуючи перебіг захворювання.
Лікування хворих з абсцесами та флегмонами здійснюється в умовах стаціонару.