Онкологія – пухлини – рак.

До справжніх раків шкіри, що характеризуються не тільки прогресуючим місцевим злоякісним перебігом, а й схильністю до лімфогенного і гематогенного метастазування, відноситься в першу чергу плоскоклітинний рак (спино-целюлярний рак, спиноліома, епідермоїдний рак), а також метатипічний рак (змішаний рак, проміжний рак ), муцинозна аденокарцинома з потових залоз (аденокістозна карцинома), рак сальних залоз та недиференційований рак (анаплазований рак шкіри).

Рак шкіри, зокрема плоскоклітинний рак, виникає майже у всіх випадках на ґрунті передракових станів шкіри. По частоті плоскоклітинний рак слідує за базаліомою.

Рак шкіри зустрічається головним чином в осіб 50-70 років, частіше у чоловіків; у дітей буває дуже рідко. На відміну від базаліом, плоскоклітинний рак частіше зустрічається у вигляді одиночного вузла, характеризується більш швидким зростанням, досягаючи відносно короткий період часу 3 см і більше в діаметрі. Первинно-множинні поразки спостерігаються у 10% випадків. Пухлина може розташовуватися на будь-яких ділянках тіла, але найчастіше уражаються відкриті частини. Переважна локалізація - шкіра голови та обличчя (70-90%), рак шкіри верхніх та нижніх кінцівок становить 12% з усіх епідермальних раків.

Діагноз має бути підтверджений гістологічно.

Т - первинна пухлина:
Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини,
ТО - первинна пухлина не визначається,
Tis - преінвазивна карцинома (carcinoma in situ),
T1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі,
Т2 - пухлина до 5 см у найбільшому вимірі,
ТЗ - пухлина більше 5 см у найбільшому вимірі,
Т4 - пухлина, що проростає в глибокі екстрадермальні тканини: хрящ, м'язи, кістки.

Примітка. У разі синхронного розвитку багатьох пухлин класифікація проводиться за найбільшою, а кількість пухлин вказується в дужках — наприклад, Т2 (5).

N - регіонарні лімфатичні вузли:
Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів,
N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів,
N1 - є ураження регіонарних лімфатичних вузлів метастазами.
М - віддалені метастази:
Мх - недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів,
МО - немає ознак віддалених метастазів,
M1 - є віддалені метастази.

pNO - гістологічне дослідження включає 6 і більше регіонарних лімфатичних вузлів
G - гістопатологічне диференціювання:
Gx — ступінь диференціювання не може бути встановлений,
G1 - високий ступінь диференціювання,
G2 - середній ступінь диференціювання,
G3 - низький ступінь диференціювання,
G4 - недиференційовані пухлини.

Угруповання по стадіях

Стадія 0	TisN0МО
Стадія I	Т1N0МО
Стадія ІІ

Стадія ІІІСтадія IVБудь-яка Т Будь-яка N M1

клініка. Клінічний перебіг плоскоклітинного раку може значно відрізнятися: одні пухлини ростуть повільно, інші швидше проростають шкіру, руйнують хрящі носа, вушної раковини, треті - раптово з тих, що повільно розвиваються, перетворюються на швидко зростаючі, інфільтруючи при цьому підлягаючі структури і метастафазуючи. . Метастази найчастіше виявляються при локалізації пухлин на верхніх та нижніх кінцівках, шкірі вушної раковини.При плоскоклітинному раку анапластичного типу і поширеному раку в рубцях після опіків метастази в лімфатичних вузлах можуть спостерігатися, за даними різних онкологів, 14-20%, а при локалізації пухлини на кінцівках - навіть у 24% випадків.

При поверхневій формі раку на шкірі з'являється жовтувато-сірий вузлик, пляма або блискуча бляшка. Ця форма розвивається повільно, суб'єктивні відчуття спочатку відсутні, потім починається свербіж. У подальшому центральна частина вузлика покривається виразками, утворюється мокнуча, іноді слабо кровоточить і покривається скоринкою виразка. При пальпації основа виразки виявляється щільнішою за оточуючі тканини, хоча запальні явища навколо пухлини не виражені. У деяких випадках у центральній частині пухлини відбувається рубцювання, а по периферії триває зростання новоутворення з формуванням валикоподібних фестончастих ділянок.

Форма раку шкіри, що інфільтрує, або глибоко проникає, може протікати подвійно. В одних випадках пухлина являє собою твердий вузол, що зміщується, локалізується на обличчі, тулубі, статевих органах. У міру зростання вузол фіксується в навколишніх тканинах, покривається виразками, в процес залучаються підлягають тканини. Виразка стає кратероподібною із щільними валикоподібними краями, у центрі її видно некротичні маси. Інший варіант течії - це насамперед глибока виразка з гострими та крутими краями. Глибоко проникаюча форма раку шкіри гістологічно найчастіше має будову плоскоклітинного раку і дуже схильна до метастазування.

Папілярна (фунгозна) форма раку шкіри, здатна до швидкого зростання і частого метастазування, являє собою масивний вузол на широкій основі або на ніжці. Іноді пухлина має вигляд цвітної капусти, досягаючи значних розмірів. Бугристі, що розвиваютьсяосвіти набувають характеру грибоподібних, легко кровоточивих і покритих кірками папілом.

Діагностика. Розпізнавання раку шкіри, як правило, не становить труднощів. Для нього характерні щільний інфільтрат або виразка із щільними валикоподібними краями. Обов'язковим є морфологічне підтвердження діагнозу. Цитологічного дослідження піддаються мазки-відбитки або зішкріб новоутворення. За відсутності переконливих даних цитологічного дослідження виробляють інцизійну (на межі зі здоровими тканинами) або ексцизійну (при невеликих новоутвореннях) біопсію пухлини. При великих ракових ураженнях необхідно рентгенологічне дослідження як з метою виявлення глибини інвазії пухлини, так і для встановлення стану кісткових тканин, що підлягають. Особливу увагу слід приділити ретельному пальпаторному, ультразвуковому, рентгенологічному, радіоізотопному дослідженню лімфатичного регіонарного апарату.

Онколога завжди повинні насторожувати незагоєні трофічні виразки на шкірі, хронічний остеомієліт з тривало існуючими свищами, покритими виразками післяопікові рубці і т.д.

Лікування. Має бути суворо індивідуальним з урахуванням стадії процесу, локалізації пухлини, її гістологічної будови, форми, зростання, поширеності новоутворення, загального стану та віку хворих, супутніх захворювань. Використовуються променеві, хірургічні, лікарські, методи у самостійному вигляді або у формі комбінованого та комплексного лікування.

При раку шкіри I та II стадії (T1-3N0M0) з локалізацією на тулубі та кінцівках застосовують як променевий, так і хірургічний методи, але перевагу слід віддавати хірургічному або електрохірургічному висіченню новоутворення, причому розріз проводиться на відстані 2-3 см відвидимих меж пухлини з включенням в блок тканин, що видаляються, підшкірної клітковини і фасції із застосуванням (якщо необхідно) первинної шкірної пластики. При локалізації пухлини на шкірі голови, особи, коли можливості адекватного хірургічного втручання обмежені, використовується переважно променева терапія – найчастіше близькофокусне опромінення у сумарній осередковій дозі до 60-70 Гр. У деяких випадках при I стадії захворювання допустиме застосування внутрішньотканинної променевої терапії. В результаті стійке лікування забезпечується майже в 100% випадків.

При раку шкіри III стадії без метастатичного ураження регіонарного лімфатичного апарату (T4N0M0) доцільно комбіноване лікування, що передбачає передопераційне дистанційне телегамаопромінення в сумарній вогнищевій дозі 40-60 Гр і подальше широке висічення пухлини на 3 , та підлеглими тканинами. При необхідності вдаються до пластики дефектів, що утворилися, у тому числі складними шкірно-фасціальними і шкірно-м'язовими клаптями на судинній ніжці або судинних мікроанастомозах. У деяких випадках показано післяопераційну променеву терапію. При локалізації пухлин на кінцівках, якщо має місце велике ураження тканин, проростання кістки або судинно-нервового пучка на великому протязі, доводиться вдаватися до ампутації. Застосування деяких нових передопераційних фізико-хімічних впливів (неоад'ювантна внутрішньоартеріальна та системна хіміотерапія, регіонарна екстракорпоральна перфузія, терморадіо- та термохіміотерапевтичні методи) у поєднанні з сучасними методиками пластичних хірургічних втручань дозволяють певною мірою розширити показання. Профілактична регіонарналімфаденектомія, як правило, не виробляється. Вона може бути доцільною лише тоді, коли пухлина (Т1-4) розташовується в зонах лімфатичних колекторів.

При раку шкіри III стадії з метастатичним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів (будь-яка Т, N1M0) лікування первинного вогнища обов'язково доповнюється регіонарною лімфаденектомією, причому у випадках, коли мають місце обмежено рухливі метастази, робиться передопераційне телегамаопромінення регіонарного лімфатичного5 .

При IV стадії процесу (будь-яка Т, кожна N, M1) робиться комплексне, багатокомпонентне або паліативне лікування. Іноді доводиться проводити хірургічні втручання, зокрема ампутації, за санітарними показаннями.

При рецидивах раку шкіри застосовують хірургічне лікування, у тому числі з пластичними операціями, якщо рецидив виник після променевої терапії або є великі рубці, і комбіноване лікування, якщо рецидив розвинувся після всіх видів лікування, крім променевої терапії, і великі рубці відсутні. Хороші результати дає висічення за допомогою лазерного випромінювання. При неоперабельних рецидивах може бути використана паліативна променева або термопроменева терапія, кріодеструкція, регіонарна та системна хіміотерапія у звичайних або модифікованих умовах.

При включенні хіміотерапевтичного компонента в ту чи іншу програму лікування форм раку шкіри, що далеко зайшли, в рамках комплексної, багатокомпонентної або паліативної терапії можуть бути використані наступні комбінації лікарських препаратів:

цисплатин - 50 мг/м 2 внутрішньовенно в 1, 8, 15, 22 дні, блеоміцин - 15 мг / м 2 внутрішньовенно в 1, 8, 15, 22-й дні; 2 курси з інтервалом в 1 міс;
цисплатин - 100 мг/м 2внутрішньовенно в 1-й та 6-й дні, блеоміцин - 10 мг/м 2 внутрішньовенно у 2-5-й дні; цикли повторюють кожні 4 тижні;
цисплатин - 100-120 мг/м2 внутрішньовенно в 1-й день, фторурацил - 500-1000 мг/м2 на добу внутрішньовенно або внутрішньоартеріально, інфузія протягом 96 годин; проводять 2-4 таких цикли з інтервалом 4 тижнів;
цисплатин - 100 мг / м 2 внутрішньовенно в 1, 29, 57-й дні, метотрексат - 40 мг / м 2 внутрішньовенно в 1, 29, 57-й дні;
цисплатин - 100 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й день, фарморубіцин - 70 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й день, блеоміцин - 15 мг/м 2 внутрішньовенно струминно в 1-й день та 12 мг/м 2 на добу крапельно в 1-5-й дні з повторенням курсу через 4 тижні - схема має пріоритетне значення;
цисплатин - 100 мг/м 2 внутрішньовенно в 4-й день, адріаміцин - 60 мг/м 2 внутрішньовенно в 1-й день, блеоміцин - 15 мг внутрішньовенно в 1-4-й дні, преднізолон - 1 мг/кг внутрішньо в 1 -5-й дні;
карбоплатин - 100 мг/м 2 внутрішньовенно 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів, блеоміцин - 15 мг внутрішньовенно 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів - схема має пріоритетне значення.