Оперативна хірургія легень та плеври
Резекція легень - видалення частини легені. Етапи операції - виділення легені зі зрощень, обробка судин і бронхів, дренування плевральної порожнини. У випадках зрощень між парієтальною і вісцеральною плеврами виділення легені повинно бути повним, що дає можливість уточнити обсяг і характер ураження і розправити частини легені, що залишилися, після лобектомії або сегментектомії. Зрощення розсікають електроніжем, термокаутером або прошивають і перев'язують. При видаленні легкого, міцно зрощеного з парієтальної плеврою по всій поверхні, його виділяють разом з плеврою - екстраплеврально. Це зменшить крововтрату, попередить розтин поверхнево розташованих абсцесів і каверн, а за наявності емпієми плеври дозволить видалити легеню разом із гнійним мішком без розтину його. При екстраплевральному виділенні легені щільну парієтальну плевру відокремлюють від усіх стінок грудної порожнини. Поблизу переднього та заднього країв легені парієтальну плевру розсікають і до кореня легені підходять інтраплеврально. Перетин судин та бронхів проводять після їх роздільної обробки. Спочатку - легеневі артерії, щоб після перев'язування вен частина легені, що видаляється, не переповнилася кров'ю. У хворих на рак легені спочатку перев'язують легеневі вени, що запобігає викиду в кровотік ракових клітин. Судини оголюють після розсічення вісцерального плеврального листка та поділу клітковини. Розсікають і розводять убік адвентицію. Посудину розсікають між прошивними лігатурами. Бронх перетинають так, щоб довжина його кукси, що залишилася, не перевищувала 5 -7мм. Культю вшивають через усі шари. Шви накладають, щоб перетинчаста частина бронха підтягувалась до хрящової. Спочатку – центральний шов, а по сторонах – накладають ще по 2-3 шви. Після зав'язування всіх ниток кукс набуває серпоподібної.форму. Культ бронха додатково вкривають плеврою-плевризують. Для укриття кукси пайового або сегментарного бронха використовують прилеглу легеневу тканину. Ізольоване видалення одного або кількох сегментів легені здійснюється після перетину сегментарної артерії та бронха. Накладання швів на легеню зменшує його об'єм та погіршує вентиляцію. Атипові резекції здійснюють шляхом накладання на легке одного або двох апаратів УО, за допомогою яких прошивають легеневу тканину танталовими дужками. При необхідності накладають додаткові вузлові або П-подібні шви.
Дренування плевральної порожнини проводять при всіх операціях на легенях перед зашиванням грудної стінки. Після пневмонектомії ставлять клапанний дренаж через 8 міжребер'я по задній пахвовій лінії, після часткового видалення легені в порожнину плеври вводять два дренажі з множинними бічними отворами. Один з них укладають уздовж задньої, інший - уздовж передньої стінки грудної порожнини, з'єднуючи їх із системою для постійного відсмоктування.
Пневмонектомія - видалення всього легені. Торакотомію виробляють бічним доступом по п'ятому міжребер'ю, заднім доступом по шостому або переднім доступом по четвертому або п'ятому міжребер'ї. Повністю виділяють легеню, перев'язують і розсікають легеневу зв'язку. Дорсальніше діафрагмального нерва і паралельно йому розсікають над коренем легені медіастинальну плевру.
При правосторонній пневмонектомії після розтину медіастинальної плеври у верхній частині кореня легені виявляють передній стовбур правої легеневої артерії. У клітковині середостіння знаходять і виділяють праву легеневу артерію, обробляють, перев'язують із прошиванням та перетинають її. Також обробляють і перетинають верхню та нижню легеневі вени. Правий головний бронх виділяють дотрахеї, прошивають апаратом УО та перетинають. Лінію шва плеврізують клаптем медіастинальної плеври.
При лівосторонній пневмонектомії після розтину медіастинальної плеври відразу ж виділяють ліву легеневу артерію, а потім і верхню легеневу вену, обробляють і перетинають їх. Відтягуючи нижню частку латерально, виділяють нижню легеневу вену, обробляють її та перетинають. Бронх витягають із середостіння і виділяють до трахеобронхіального кута, обробляють та перетинають. Плеврізувати кукси лівого головного бронха не потрібно, тому що вона йде в середостіння під дугу аорти.
Пневмотомія - розтин порожнин легень, виробляють при фіброзно-кавернозному туберкульозі (кавернотомія) та дуже рідко при гострому абсцесі легені. При кавернах у верхніх частках легкого пневмотомію здійснюють з боку пахвової ямки (вертикальний розріз), а при порожнинах у нижніх частках - трохи нижче кута лопатки (розріз по ходу ребер). Голять і поднадкостнично резецируют протягом 10-12см 2-3 ребра відповідно до проекції порожнини в легкому. Розсікають задній листок окістя, внутрішньогрудну фасцію та парієтальну плевру. При зарощеній плевральній порожнині виробляють пробну пункцію легені товстою голкою, сполученою зі шприцом. Щоб уникнути повітряної емболії, шприц повинен бути частково заповнений фізіологічним розчином. При отриманні гною - порожнину в легкому розкривають електроніжем, видаляють некротичні та гнійні маси. Зовнішню стінку порожнини по можливості широко січуть. Порожнину тампонують. Краї шкіри повертають у рану і підшивають до країв окістя та потовщеної парієтальної плеври.
Плевректомія - радикальне видалення плеври при хронічній емпіємі з декортикацією легкого.З бічного доступу виробляють резекцію V або VI ребра. Тупим шляхом відшаровуютьплевральний мішок від купола до діафрагми. Дорсально мішок відшаровують до хребта, вентрально - до кореня легені. Далі розсікають місця переходу парієтальної стінки мішка у вісцеральну та оголюють легеню. Наступний етап – відділення мішка емпієми від легені. Щільні зрощення розтинають ножицями. Весь мішок із гнійним вмістом видаляють. Легке роздмухують і для кращого розправлення виробляють декортикацію – зняття фіброзних накладень. У грудну порожнину від купола до діафрагми вводять два дренажі з множинними отворами.