Опіки стравоходу
Опіки стравоходу бувають хімічними, термічними та променевими. Найчастішим видом опіків стравоходу слід вважати хімічні. Вони призводять до розвитку гострого опікового езофагіту. У дітей молодше 10 років - після випадкового прийому їдких речовин, що неправильно зберігаються. У дорослих опіки зазвичай виникають у результаті прийому замість алкоголю хімічно агресивних речовин чи суїцидальної спроби. Часті у минулому отруєння каустичною содою в наш час змінилися більш частими отруєннями оцтовою кислотою (есенцією).
Їдкі речовини (кислоти, луги) вражають зазвичай стравохід в області фізіологічних звужень і слизову оболонку шлунка до воротаря. Найбільш небезпечними вважаються опіки стравоходу лужними розчинами, оскільки при них не створюється «захисний» струп, тобто скоринки з мертвих тканин, що покривають поверхню опіку. Тяжкість опіку залежить від кількості п концентрації хімічної отрути (їдкого лугу, есенції, розчину йоду, фенолу, сулеми та ін). Незважаючи на рефлекторне блювання, невеликої кількості отрути буває достатньо для глибокого некрозу та прориву стінки. Концентровані розчини викликають розпад стінок стравоходу і клітковини середостіння, наслідком є гнійний медіастиніт, плеврит, абсцес, інтоксикації, які закінчуються смертю хворого нерідко протягом 2 - 3 діб.
Прийнято розрізняти 3 ступеня опіку стравоходу: I - ураження слизової оболонки (поверхневий опік); II - ураження стравоходу до м'язової оболонки включно (глибокий опік); III - ураження всіх оболонок і пара-езофагеальної клітковини (ранній перфоративний опік).
Корозивніезофагіти, що не закінчуються швидким летальним кінцем, проходять зазвичай 4 патологоанатомічні стадії: гіперемія і набряк, некроз і виразка; грануляція; рубцювання. Поверхневі опіки супроводжуються ерозивними виразками та набряком і досить швидко закінчуються епітелізацією ураженої ділянки. Глибокі опіки стравоходу характеризуються відторгненням некротичних тканин, запальною реакцією, нагноєнням, виразкою, грануляцією, рубцюванням та зморщуванням (мозолисте зморщування). У таких хворих опік протікає за типом тривалого (місяці, а іноді роки) хронічного корозивного езофагіту (опікова хвороба стравоходу). . Опік І ступеня часто залишає після себе видимі у просвіті стравоходу «перетинчасті стенози» — асиметричні гребені або кільцеподібні складки. Опік II ступеня може закінчитися дифузними, частіше локальними рубцово-спастичними деформаціями у вигляді трубчастих, кільцеподібних або клапанних стенозів. Трубчасті стенози мають вигляд одного суцільного або ланцюга звивистих каналів, що переходять у нормальний просвіт стравоходу. Кільцеподібний стеноз дещо нагадує «перетинчастий», але більш протяжний і різкіше виражений (діафрагмальний стеноз). Клапанний стеноз обумовлений втягуванням однієї стінки у просвіт стравоходу та формуванням рубцевої заслінки у вигляді одностороннього клапана. Такі стенози ускладнюються постійно супутнім гіпостатичним езофагітом.
Клініка та діагностика. розрізняють 3 клінічні періоди опіку стравоходу: гострий - під час розвитку набряку, гіперемії, некрозу та виразки стінок (ковтання в цей період вкрай болісно, викликає страх, хворий відмовляється від прийому їжі); підгострий - під часрозвитку грануляцій в області опіку (у цей період хворий здатний харчуватися «через силу», що супроводжується езофагодинією, яка поступово вщухає, — хибна ремісія та змінюється дисфагією); хронічний - у період формування рубцевих стенозів (дисфагія стає постійною, прогресує, супроводжується блюванням, гіперсалівацією, вимушеним голодуванням, схудненням аж до аліментарного виснаження). Було підраховано, що опікова стриктура до кінця першого місяця настає у 58% хворих, через 2 міс - у 80%, а через 8 міс - у 1%. Таким чином, постійна дисфагія пов'язана з формуванням опікової стриктури через 2 місяці після опіку стравоходу. Дисфагія при неправильній корекції опіку стравоходу залишається у 70% хворих внаслідок розвитку рубцевих стриктур.
Діагностика опіку стравоходу зазвичай не викликає труднощів. Для правильного лікування проте необхідне здебільшого рентгенологічне чи ендоскопічне дослідження. Рентгенологічно поверхневі опіки супроводжуються ознаками гіперкінезії стравоходу. Ендоскопічно виявляються набряк та гіперемія слизової оболонки, поверхневі ерозії та нальоти. При глибоких опіках через деякий час рентгенологічно виявляються деформації стінок, ригідність, незначне супростенотіческое розширення над звуженою ділянкою та ознаки помірно вираженого езофагіту. Обережне ендоскопічне дослідження дозволяє визначити межі опіку, наявність некротичного струпа, виразки та кровоточивість стінок, рубцювання та грануляції. При розвитку хронічного корозивного езофагіту та формуванні рубцевих стриктур рентгенологічно виявляються трубчасті, кільцеподібні, клапанні стенози стравоходу, рубцеві зморщування, виразки, свищі, тракційні хіатальні грижі, рефлюкс-езофагіти, а іноді й озрубця. Важливою відмінністю ракової стриктури стравоходу від неракових стенозів служить симптом Тримадо: конічна форма стінок над звуженням говорить про доброякісну, а келихоподібне розширено - про злоякісну природу ураження. У таких випадках обов'язкові є ендоскопія та біопсія.
Лікування. Потерпілого необхідно терміново госпіталізувати до хірургічного відділення. Невідкладна допомога полягає в нейтралізації кислот 2 - 3% розчином соди, крейдою, паленої магнезією, лугів - 1% розчином оцтової кислоти або олією. У неясних випадках показано рясне питво або промивання молоком. Промивання шлунка через зонд вважається доцільним лише протягом 6 годин після опіку стравоходу. З перших же днів призначають раціональну антибіотикотерапію (парентерально), дезпптоксикаційну терапію (реополігюкін, плазма та ін.) протишокові заходи, нейролептичні анальгетики (2,5 - 5 мг дроперидолу з 0,05 - 1 мг фентанізину), препарати фенотіазин , промазин, френолон), місцеву анестезію рота та глотки (новокаїн, дикаїн), електроліти та вітаміни. При опіку І ступеня можна з 2 - 3-го дня пробувати годування молоком, вершками, сметаною, сирими яйцями. При опіку II ступеня харчування краще починати з 10-го дня, після стихання гострих запальних явищ. Ніколи не слід забувати про можливість раптової пізньої перфорації стравоходу внаслідок виразки або відторгнення глибокого гангренозного струпа. Спірною і ризикованою залишається все-таки терапія глюкокортикостероїдами, що нерідко виправдовує себе, як одночасна профілактика рубцевого стенозу. З метою профілактики стриктур застосовуються раннє (з 7-10-го дня) бужування стравоходу під рентгенологічним контролем. При правильному лікуванні гострої стадії опіку стравоходу сприятливі результатидосягаються у 90% хворих. У випадках невдач консервативного лікування та бужиро-вання застосовується оперативне лікування - пластика стравоходу. Суїцидальні мотиви опіку стравоходу входять до компетенції психіатра.