Особливості клінічного перебігу та ефективність хіміотерапії туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб
Зміст дисертації Щелканова, Алла Іванівна :: 2003 :: Москва
Розділ 1. Огляд літератури
Глава 2. Характеристика клінічних спостережень та методи дослідження
Глава 4. Клінічні, рентгенологічні, імунологічні особливості хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією
Глава 5. Лікування хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією
Останні два десятиліття у світі відзначається зростання інфекційної захворюваності. І особливо це стосується туберкульозу (ТВ). Туберкульоз із давніх часів є небезпечною та смертельною хворобою. Серед причин смерті від одного інфекційного захворювання на туберкульоз стоїть на першому місці у всьому світі. Щорічно помирають від туберкульозу 2-3 мільйони чоловік, тобто. одна смерть кожні 10 секунд (105). Щорічно хворіють 8-10 млн осіб. Високі темпи зростання захворюваності на туберкульоз зареєстровані в багатьох розвинених країнах - від 28 до 33% (48,49,50,52,212,189,116). У країнах, що розвиваються, відзначені дуже високі показники захворюваності - до 300-400 на 100000 населення. У 1993 р. ВООЗ було оголошено, що туберкульоз вийшов з-під контролю та перебуває «у критичному становищі у всьому світі». Туберкульоз був визнаний глобальною проблемою, що завдає колосальної економічної та біологічної шкоди.
Туберкульоз залишається одним із поширених інфекційних захворювань і в Україні (48,49,50,52,20,21). В Україні з середини 80-х років відзначається значне погіршення епідемічної ситуації щодо туберкульозу, про що свідчить зміна показників захворюваності, поширеності, смертності (3,39,57,58,). УУкаїни із загальної смертності від інфекційних хвороб 81% становить смертність від туберкульозу (57). Хворі гинуть в основному від гостро прогресуючих форм туберкульозу, генералізованого та фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.
Однією з головних причин такого зростання туберкульозу у всьому світі є епідемія ВІЛ-інфекції. За останніми даними ВООЗ до половини людей, які живуть з ВІЛ/СНІД у всьому світі, хворіють на туберкульоз (216).
За двадцять років існування на земній кулі ВІЛ-інфекція охопила всі країни та континенти. Наприкінці 2001 р., за оцінками Програми ООН з ВІЛ/СНІД, у всьому світі понад 40 млн. осіб жили з ВІЛ/СНІД, і вже померли на той час не менше 20 млн. осіб (202).
Значне зростання числа ВІЛ+ осіб в Україні почалося з 1996-1997рр. У 1997р. захворюваність на ВІЛ-інфекцію серед обстеженого населення в Україні становила 21,5 на 100000 населення, що майже втричі вище, ніж у 1996 р., і в 22 рази більше порівняно з 1995р. (31). У Москві та Московській області прогресивне зростання числа ВІЛ+ осіб розпочалося з 1998 -1999рр.
В умовах такого збільшення захворюваності на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію актуально стоїть проблема вивчення подвійного захворювання на ТБ/ВІЛ-інфекцію.
2. Визначити особливості клінічного перебігу та діагностики ТБ у хворих на ТБ/ВІЛ-інфекцію, а також вивчити особливості клінічного перебігу ТБ у групах ТБ/ВІЛ хворих, залежно від часу виявлення ТБ або ВІЛ-інфекції.
3. Проаналізувати показники імунного статусу у групах ТБ/ВІЛ хворих.
4. Вивчити ефективність лікування ТБ/ВІЛ хворих на протитуберкульозні препарати та поєднання їх з антиретровнрусними засобами.
На підставі аналізу даних, отриманих в результаті проведення епідеміологічних, клініко-рентгенологічних, імунологічних та мікробіологічних методів дослідження, встановлено, що в даний час туберкульоз у більшості ВІЛ+ осіб протікає типово з характерними загальними та локальними скаргами, рентгенологічною картиною, бактеріовиділенням та позитивною реакцією на туберкулін.
Виявлено клініко-ренттенологічні особливості перебігу туберкульозного запалення у ВІЛ+ осіб, які стосувалися переважно пацієнтів з ВІЛ-інфекцією в анамнезі до захворювання на туберкульоз та визначалися ступенем вираженості імунодефіциту (хворі на стадії СНІДу). Цими особливостями були: різноманітні скарги, що свідчать про поразку різних органів та систем, нетипова рентгенологічна картина змін до легень, негативна реакція на туберкулін.
Вивчено показники клітинного імунітету у групах ТБ/ВІЛ хворих та виявлено особливості. Рівень абсолютної кількості Т-лімфоцитів хелперів (С04-клітини) був у межах норми у хворих на туберкульоз до ВІЛ-інфекції та у пацієнтів з одночасно вперше виявленими обома захворюваннями. У хворих на туберкульоз на стадії СНІДу (3-я група) рівень СБ4-клітин був значно нижчим за норму (медіана 105 х 106/л).
Проаналізовано ефективність лікування пацієнтів з подвійним захворюванням на ТБ+ВІЛ-інфекцію протитуберкульозними препаратами, а також поєднання їх з антиретровірусними препаратами.
Виявлено епідеміологічні та клінічні особливості ТБ/ВІЛ хворих, які госпіталізуються до різних лікувальних закладів: до спеціалізованого протитуберкулезного та до інфекційного стаціонару. Знання цих особливостей має допомогти лікареві не фтизіатру рано запідозрити туберкульоз у ВІЛ хворого, провести обстеження у необхідному обсязі, та під час розпочати специфічне лікування.
Охарактеризовано групи ризикухворих на поєднану ТБ+ВІЛ-інфекцію, які орієнтують лікаря будь-якої спеціальності на підозру як одного, так і іншого захворювання.
Розроблено рекомендації щодо ведення ТБ/ВІЛ хворих в умовах стаціонару та тактика лікування протитуберкульозними та антиретровірусними препаратами.
Дані, отримані в результаті дослідження, відображено у розробленому посібнику для лікарів: «Організація фтизіатричної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію».
Запропоновано чотири клінічні моделі поєднаного захворювання на ТБ+ВІЛ-інфекція.
Укладання дисертаційного дослідження на тему "Особливості клінічного перебігу та ефективність хіміотерапії туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб"
2. Групами високого ризику ТБ/ВІЛ-інфекції є:
• Чоловіки молодого віку до 30 років, які не працюють, вживають внутрішньовенні наркотичні засоби і були в контакті з хворими на туберкульоз.
• Особи, які відбували терміни ув'язнення в ІТН
• Чоловіки-гомосексуалісти на пізній стадії ВІЛ-інфекції
3. Клінічний перебіг туберкульозу у ВІЛ інфікованих осіб має особливості порівняно з неінфікованими. У ТБ/ВІЛ хворих спостерігається виражений інтоксикаційний синдром (лихоманка у 70%, проливні поти у 53%, схуднення у 90%), частіше відзначаються біль у грудній клітці (44%), частіше зустрічається гострий міліарний туберкульоз множинної локалізації (18%), частіше розвивається туберкульозний менінгіт (8,5%) та емпієма (7%), рідше спостерігається легенево-серцева недостатність (13%).
4. При поєднанні туберкульозу з ВІЛ-інфекцією виявлено особливості перебігу туберкульозу, що залежать від часу розвитку того чи іншого захворювання. Серед 117 ТБ/ВІЛ хворих на туберкульоз існував більше 2-х років до виявлення ВІЛ-інфекції у 24 (21%), у 62,5% з нихвстановлений фіброзно-кавернозний процес, у 100% – деструкція у легенях. Вперше виявлені, протягом 1-2 років, туберкульоз та ВІЛ-інфекція виявлені у 60 (51%) хворих, у 53% з них встановлений інфільтративний туберкульоз, у 8% - гострий міліарний туберкульоз множинної локалізації, у тому числі з ураженням мозкових оболонок. у 3%, 63% мали деструкцію у легенях. У 33 (2Г%) хворих на ВІЛ-інфекція існувала більше 2-х років до вперше виявленого туберкульозу, у 45% з них встановлено міліарний туберкульоз, в т.ч. з ураженням мозкових оболонок у 24%, у 12% процес протікав на кшталт блискавичного сепсису з ураженням багатьох органів прокуратури та систем без рентгенологічних змін у легких, порожнини розпаду виявлено в 39%. Більшість пацієнтів останньої групи перебували на стадії СНІДу.
6. Ефективність терапії низька, припинили бактеріовиділення 21 (42%) з 50 ТБ/ВІЛ пацієнтів, що виділяли МБТ, порожнини розпаду закрилися у І (17,5%) з 63. Лікування у 59% хворих на туберкульоз у поєднанні з ВІЛ-інфекцією було мало успішним через дострокове припинення терапії або відмови від лікування, внаслідок пристрасті до наркотиків та алкоголю та розвитку побічних реакцій на протитуберкульозні препарати. Найбільш частими побічними реакціями були: болі в печінці у 56%, головні болі і запаморочення у 37%, диспепсичні явища у 34% пацієнтів.
7. Більшість (91,5%) ТБ/ВІЛ хворих потребує індивідуалізованого режиму призначення стандартних схем протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів, що обумовлено:
- побічними реакціями на протитуберкулезні та антиретровірусні препарати наявністю супутньої патології: ураження печінки вірусного та/або алкогольного генезу (73%), енцефалопатія змішаної етіології (41%), периферична полінейропатія кінцівок (20%)наявністю лікарських взаємодій рифампіцину та рифабутину з інгібіторами протеази ВІЛ
1. Групи ризику орієнтують лікаря будь-якого фаху на діагностику ТБ/ВІЛ-інфекції, що передбачає проведення таким пацієнтам необхідного обстеження.
2. Для більшості ТБ/ВІЛ хворих рекомендовано обстеження в обсязі обов'язкового діагностичного мінімуму (епідеміологічний анамнез, клінічні прояви, рентгенографія органів дихання, мікробіологічне дослідження та туберкулінова проба), яке цілком достатньо для встановлення діагнозу туберкульозу.
4. Мала ефективність хіміотерапії туберкульозу у більшості хворих на ВІЛ-інфекцію має місце через неприхильність до лікування – дострокове припинення прийому препаратів та відмова від лікування. У цій ситуації рекомендується консультування - переконання пацієнта в тривалому лікуванні, акуратному та сумлінному прийомі препаратів під контролем медичних працівників, щоб уникнути хронізації туберкульозу, та формування стійкості збудника до лікарських препаратів.
5. Абсолютній більшості ТБ/ВІЛ пацієнтів рекомендується індивідуалізований режим призначення протитуберкульозних препаратів.