Особливості системи гемостазу в неонатальному періоді.

Так само, як Одіссею і аргонавтам, щоб вижити, треба було пропливти через вузьку протоку між Сциллою і Харибдою, так і новонародженому в перші години і дні життя необхідно лавірувати між ризиком тромбозів і ризиком геморагії. В.М. Шабалов, 1998

Як відомо, неонатальний період характеризується особливостями функціонування всіх органів прокуратури та систем новонародженого. Не виняток і система гемостазу. Наведені в епіграфі слова якнайточніше відображають можливі ризики з боку системи гемостазу в неонатальному періоді. У процесі адаптації до позаутробного життя в системі гемостазу новонародженого відбуваються динамічні зміни, які у здорової дитини не повинні виходити за фізіологічні межі, оскільки вихід за ці межі здатний спричинити розвиток як тромбозів, так і кровотеч. Іншими словами, всередині самої системи має зберігатись баланс. У той же час найважливішою клінічною особливістю стану гемостазу плодів, новонароджених та дітей перших місяців життя є тенденція до легшого виникнення різноспрямованих порушень у порівнянні з дітьми старшого віку та дорослими. І чим молодша дитина, чим більш незрілою вона народилася, тим вищий ризик розвитку у нього тромботичних або геморагічних ускладнень. Було б некоректно обговорювати особливості системи гемостазу у новонароджених, не згадавши, як відбувається її формування у внутрішньоутробному періоді. Система гемостазу, як і всі інші системи організму, зазнає змін у процесі внутрішньоутробного розвитку, продовжуючи змінюватися в подальшому в період росту та розвитку дитини. Формування системи гемостазу під час внутрішньоутробного розвитку проходить певні етапи. Так,Фібриноген вдається виявити вже на 5 тижні онтогенезу, перші білки-прокоагулянти з'являються у плода на 10-12 тижні внутрішньоутробного розвитку, в ці ж терміни проявляється здатність крові ембріона до згортання. Активність факторів згортання (II, VII та X) у період 12-24 тижнів внутрішньоутробного розвитку становить лише 20-23%, а фактора IX – лише 14-40% від аналогічних показників у дорослих. На порівняно низькому рівні перебувають також показники функціонального стану (і передусім агрегації) тромбоцитів. У період фізіологічної вагітності система гемостазу і в матері, і в плода функціонує відносно автономно, причому плацента лише опосередковано впливає на стан системи гемостазу в обох. Доведено, що стан цих систем є різноспрямованим: у той час як система гемостазу матері характеризується явищами фізіологічної гіперкоагуляції, аналогічна система у плода має всі ознаки гіпокоагуляції. Гемостаз плода адаптований не лише до умов внутрішньоутробного перебування, а й до родового стресу. Вплив пологів на систему гемостазу новонародженого сприймається як поєднання багатофакторних екстремальних впливів неї. Як пологи, так і ранній неонатальний період життя дитини є унікальним поєднанням екстремальних впливів, що потребує безперервної зміни механізмів адаптації на функціональному, гормональному та біохімічному рівнях. До таких екстремальних впливів відносять:

У зв'язку з вищепереліченою третю добу життя дитини характеризуються відповідною зміною ситуації, у тому числі і в системі гемостазу. У цей час система гемостазу новонародженого характеризується ознаками гипокоагуляции. Це стосується як плазмової, так і клітинної ланки даної системи.

Виходячи з вищевикладеного, слід зазначити, що найбільшою напруженістю системи гемостазу характеризуються третя доба життя дитини, тоді як її різні параметри мають максимальну варіабельність на різних термінах. Однак ряд факторів все ж таки зберігають стабільність протягом усього першого тижня життя дитини.

Максимальна варіабельність або широкий розмах коливань параметрів (функціональної активності тромбоцитів, прокоагулянтів та антикоагулянтів) в однієї і тієї ж дитини в процесі загальної адаптації розглядається як показник активної участі та наявності резервних можливостей системи гемостазу, яка оперативно реагує на метаболічні, гормональні, гемодини, що швидко змінюються. імунологічні та інші зміни, що відбуваються в організмі дитини у ранньому неонатальному періоді. Виражений коливальний характер більшості гемостатичних параметрів в одного й того здорового доношеного новонародженого в ранньому неонатальному періоді є фізіологічним явищем, що дозволяє всім системам адаптуватися до позаутробного життя. Свідченням цього є те, що:

у здорового новонародженого відсутні клінічні прояви тромбозів та геморагічного синдрому, незважаючи на гіперкатехоламінемію, активацію фібринолізу, низьку активність АТ ІІІ та коливання агрегації тромбоцитів;
за відсутності таких коливань у новонародженого має місце обмеження можливості його пристосування до додаткових агресивних впливів (охолодження, катетеризації, оперативне втручання та ін.), що проявляється шляхом розвитку геморагічних проявів;
варіації комбінацій концентрацій про- та антикоагулянтів у поєднанні з різноманітністю відповідей тромбоцитів на окремі агрегати в одного і того жновонародженого в різні часові відрізки його життя без клініки тромбогеморагічних ускладнень (тобто індивідуальний гемостаз) підтверджують тісний зв'язок гемостазу з процесами гомеостатичної адаптації;
виявлено механізми підтримки балансу на різних етапах адаптації, які стосуються як особливостей адаптації всередині окремих ланок системи гемостазу, так і між компонентами системи: коагуляційним, тромбоцитарним та судинним.

Таким чином, перехідні стани новонародженого є динамічними перебудовами всіх функціональних систем і супроводжуються у здорового новонародженого адекватними змінами в системі гемостазу, що забезпечують адаптаційні процеси. Динаміка загального гемостатичного потенціалу може відбивати особливостей регіонарного гемостазу. Відмінності показників пуповинної та венозної крові підтверджує наявність ауторегуляції регіонарного гемостазу. В той же час у дітей, що народилися передчасно, особливо з дуже малою масою при народженні, а також новонароджених, що розвивалися внутрішньоутробно на тлі хронічної гіпоксії, при народженні відзначаються такі виражені тенденції:

нижчі величини (порівняно зі здоровими доношеними дітьми) концентрації вітаміну К, вітамін К-залежних факторів зсідання крові (до 36-40%), факторів контакту (XII, прекаллікреїну, високомолекулярних кініногенів), агрегаційних властивостей тромбоцитів;
більш активний транзиторний фібриноліз у першу годину життя з подальшим глибшим його пригніченням при дуже низькому рівні плазміногену та антикоагулянтів;
велика проникність та крихкість судинної стінки.

Ці діти схильні до кровоточивості ще внутрішньоутробно, а також у період пологів і відразу після народження, причому ця тенденціяпродовжує наростати в перший день життя дитини, на відміну від доношених, у яких вона реєструється на 3-6 добу життя. Це пов'язано зі зниженням синтезу факторів згортання печінки. Ситуація ускладнюється тим, що у таких новонароджених, як правило, розвиваються різні патологічні стани, зумовлені перенесеною перинатальною гіпоксією. Крім цього, у недоношених новонароджених відзначається більш виражена депресія фізіологічних антикоагулянтів (рівень АТ III становить 10-50%, протеїну С – 20-60%), фактора Хагемана, а також компонентів фібринолітичної та калікреїн-кінінової системи. Ці особливості зумовлюють меншу стійкість системи гемостазу, більшу частоту розвитку як кровоточивості, і тромбозів у цій групі новонароджених.

Практично будь-яка патологія, що розвивається у недоношених дітей, може ускладнитися кровоточивістю або розвитком декомпенсованого ДВС-синдрому.

У дітей, що народилися від матерів з цукровим діабетом, важкими гестозами, з гострою інтранатальною асфіксією, поліцитемією, посиленими постановкою судинних катетерів, через згущення крові, її гіперв'язкості та гіперкоагуляції, підвищеної агрегаційної активності тромбоцитів та порушення властивостей та розвитку тромбозів. За даними П.М. Шабалова із співавт. (1998), частота виявлення тромбозів при розтині у дітей, померлих у перші години та дні життя, більша, ніж у будь-який інший період життя людини. У кожного 3-4-го померлого новонародженого при розтині знаходять поширені геморагії, хоча більшість їх, безумовно, носить вторинний характер, зумовлений основним захворюванням, що ускладнився геморагічний синдром. Поєднання тромбозів та кровоточивості типово длядекомпенсованого синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, до якого схильні новонароджені внаслідок розглянутих раніше особливостей системи гемостазу. Таким чином, у ранньому неонатальному періоді (особливо у перший день життя) діти схильні як до тромботичних, так і геморагічних ускладнень. Протягом першого півріччя життя система гемостазу змінюється відповідно до умов існування, що змінилися, і до 6 місяців життя дитини досягає того ж статусу, як у зрілому організмі. Тому корекція порушень гемостазу у плодів та дітей перших шести місяців життя часто потребує відмінного від дорослих підходу.

NBВажливо знати, що: 1. У перші хвилини та години життя дитини переважають прокоагулянтні та проагрегантні впливи. 2. У ранньому неонатальному періоді (і, перш за все, у перший день життя дитини) новонароджені схильні як до тромботичних, так і до геморагічних ускладнень. 3. Судинно-тромбоцитарна ланка гемостазу у здорових доношених характеризується підвищеною проникністю та крихкістю судинної стінки, нормальною кількістю тромбоцитів та їх активацією при народженні, з подальшим (до кінця першої доби життя) зниженням їх кількості та функціональної активності. 4. Коагуляційна ланка гемостазу характеризується тенденцією до гіперкоагуляції за наявності транзиторної (в межах першої години життя) різко підвищеної активності фібринолізу, суттєвими відмінностями між показниками пуповинної та венозної крові в першу добу життя, різноспрямованістю тромбоцитарного та плазмового компонентів гемостазу, що поєднуються. 5. Варіабельність більшості гемостатичних параметрів у одного і того ж здорового доношеного новонародженого в ранньомуНеонатальний період є фізіологічним явищем, що забезпечує адаптацію всіх систем до позаутробного життя. Вихід їх за відомі межі коливань, тобто фізіологічні межі, підвищує ризик як тромботичних, так і геморагічних ускладнень, у зв'язку з чим одноразове визначення будь-якого з показників гемостазу не є діагностично значущим, оскільки може відображати компенсаторний механізм у зв'язку з чим необхідно проводити комплексне, динамічне спостереження з урахуванням періоду адаптації. 6. Найбільшою напруженістю системи гемостазу з вираженою схильністю до гіпокоагуляції (як плазмової, так і клітинної ланки) характеризуються третя доба життя дитини, що є біологічно доцільним явищем, оскільки забезпечує мікроциркуляцію в умовах гемодинамічної адаптації. 7. Перехідні стани у здорового новонародженого супроводжуються адекватними змінами у системі гемостазу, які забезпечують адаптаційні процеси, у своїй динаміка загального гемостатичного потенціалу може відбивати особливостей регіонарного гемостазу. Наявність відмінностей показників пуповинної та венозної крові свідчить про ауторегуляцію регіонарного гемостазу. 8. Недоношені новонароджені схильні до кровоточивості як у внутрішньоутробному, так і в інтранатальному періодах, причому ця тенденція продовжує наростати відразу ж після народження дитини та перші дні її життя, з посиленням на тлі різних патологічних станів, що розвиваються у цих новонароджених внаслідок дії перинатальної гіпоксії. При цьому у таких дітей через низьку активність фібринолізу та антикоагулянтів, а також розвитку декомпенсованого ДВС-синдрому можливе поєднання ковтковості з тромбозами. 9. У дітей, які народилися від матерів із цукровим діабетом, важкимигестозами, з гострою інтранатальною асфіксією, поліцитемією, посиленими постановкою судинних катетерів, через згущення крові, її гіперв'язкості та гіперкоагуляції, підвищену агрегаційну активність тромбоцитів та порушення властивостей ендотелію судин виражена тенденція до розвитку тромбозів. 10. Схильність новонароджених до гіпокоагуляції, широкий діапазон коливань параметрів коагуляції у дітей, які не отримували вікасол, демонструє необхідність введення препаратів вітаміну До всіх дітей у пологовому залі з метою профілактики геморагічного синдрому.