Особливостіперебігу бронхолегеневої дисплазії у дітей на сучасному етапі, Інтернет-видання -
Повернутись до номера
Особливості перебігу бронхолегеневої дисплазії у дітей на сучасному етапі
Автори: Сенаторова О.С., Логвінова О.Л., Черненко Л.М., Муратов Г.Р. Харківський національний медичний університет КУОЗ «Харківська обласна дитяча клінічна лікарня» Рубрики: Педіатрія/Неонатологія
У статті наведено сучасні відомості про особливості перебігу бронхолегеневої дисплазії у дітей. У 75% дітей виявлено легеневу гіпертензію, до комплексу терапії якої входило призначення інгібітора фосфодіестерази-5 силденафілу. Наведено опис власного клінічного спостереження дитини з бронхолегеневою дисплазією, показано високу ефективність лікування легеневої гіпертензії силденафілом.
Бронхолегіювальна дисплазія, легенева гіпертензія, силденафіл, діти.
У 2007 році Україна перейшла на критерії реєстрації перинатального періоду відповідно до рекомендацій ВООЗ, що зумовило збільшення кількості дітей з низькою та екстремально низькою масою тіла. Передчасні пологи реєструються з повних 22 тижнів гестації [14]. Завдяки вдосконаленню методів інтенсивної терапії та сурфактантної підтримки неонатологи домоглися виживання маловагових малюків, які народилися з респіраторними порушеннями та іншими станами, що потребують штучної вентиляції легень. Однак незрілість бронхолегеневої системи, баротравму, пошкодження кисневими радикалами, запалення у багатьох з них призвели до формування хронічних змін у легенях – бронхолегеневої дисплазії (БЛД) [6, 9]. За сучасними даними, частота бронхолегеневої дисплазії становить 73% у групі дітей з масою тіла менше 1000 г; 41 % із масою тіла 1000–1499 г; 16% серед новонароджених з масою тіла вище 1500 р. Легеневагіпертензія і недостатність кровообігу при БЛД є основними причинами ранньої смертності хворих, що вижили в неонатальний період, і становлять 23–36 % [8].
Визначення бронхолегеневої дисплазії (вперше дане Northway в 1967 р.) як хронічного захворювання недоношених, які перебували на штучній вентиляції легень (ШВЛ), з жорсткими параметрами в даний час зазнало ряду значних змін. Згідно з сучасним визначенням,бронхолегенева дисплазія - це поліетиологічне хронічне захворювання морфологічно незрілих легень, що розвивається у новонароджених, головним чином глибоко недоношених, внаслідок інтенсивної терапії респіраторного дистрес-синдрому та/або пневмонії. Протікає з переважним ураженням бронхіол та паренхіми легень, розвитком емфіземи, фіброзу та/або порушенням реплікації альвеол. Проявляється залежністю від кисню у віці 28 діб життя та старше, бронхообструктивним синдромом та симптомами дихальної недостатності та характеризується специфічними рентгенологічними змінами у перші місяці життя та регресом клінічних проявів у міру зростання дитини [7]. Прийнято виділяти класичну та «нову» БЛД недоношених та БЛД доношених.Класична БЛД - хронічне обструктивне захворювання легень, що виникає внаслідок пошкодження легень киснем, тиском, об'ємом, що веде до запального ураження дихальних шляхів, фіброзу та емфіземі [8]. Спочатку БЛД розглядалася як результат шкідливої дії кисню та штучної вентиляції на легені новонародженого, що знайшло відображення в класичній формулі A. Philip (1975): «кисень + тиск + час» [5, 9, 18].
В даний час класичну БЛД рідко побачиш у новонароджених з масою тіла більше 1200 ггестаційним віком понад 30 тижнів. М'яка техніка режимів вентиляції, застосування кортикостероїдів антенатально, сурфактантна терапія зменшили розвиток серйозних пошкоджень легеневої тканини, зокрема тотальне фіброзування легеневої тканини у доношених та недоношених новонароджених.
У дітей із дуже низькою масою тіла все частіше має місценова БЛД - паренхіматозне легеневе захворювання, що характеризується порушенням росту та розвитку альвеол та судин малого кола кровообігу у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні [7].
Слід зазначити, що факт передчасних пологів не завжди є обов'язковим для розвитку БЛД. У доношених дітей, які вимагали ШВЛ з тривалою експозицією та високими концентраціями кисню при лікуванні вроджених вад серця або пневмонії, уражень центральної нервової системи, також нерідко розвивається БЛД [7]. Таким чином, в даний час про БЛД можна говорити як про мультифакторний процес з досить різноманітною клінічною картиною, яка потребує подальших наукових пошуків причин формування БЛД та ведення таких хворих [12]. Діагноз БЛД встановлюється в дітей віком до трирічного віку, саме захворювання характеризується регресом клінічних проявів зі зростанням дитини, з обов'язковим встановленням результату захворювання [7]. Узагальнюючи сучасні відомості про катамнез дітей з БЛД, можна виділити наступні варіанти наслідків при даному захворюванні:
Незважаючи на значний науковий прогрес у визначенні етіологічних факторів, патогенезу та клініки бронхолегеневої дисплазії, до цього часу не вдається досягти бажаного рівня контролю над цим захворюванням. У 76% дітей з бронхолегеневою дисплазією розвивається легенева гіпертензія, при прогресуванні якої запускаються механізми ремоделювання.судин малого кола кровообігу з подальшим формуванням дисфункції міокарда серця, що є важливою патогенетичною ланкою у формуванні хронічного серця. Підвищення опору в судинах малого кола кровообігу збільшує роботу правого шлуночка (ПЗ) серця та призводить до його гіпертрофії. Одночасно з цим збільшується кінцевий діастолічний тиск у правому шлуночку, погіршується кровотік у субендокардіальній ділянці зовнішньої стінки правого шлуночка, що в умовах підвищеного постнавантаження призводить до розвитку ішемії міокарда [2].
Аналіз літературних даних свідчить, що в останні роки предметом досліджень клініцистів та фізіологів стали механізми розвитку діастолічної дисфункції (ДД) міокарда, її роль у виникненні хронічної серцевої недостатності, за якої відбувається ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ). У роботах F.I. Parthenakis, E.M. Kanonpakis показали, що функціональний клас хронічної серцевої недостатності, толерантність до фізичного навантаження, якість життя пацієнтів і навіть прогноз захворювання тісно пов'язані з параметрами діастолічного наповнення [1, 13]. Найчастішою причиною ДД є порушення скорочувальної здатності міокарда. До основних патогенетичних факторів, що сприяють розвитку ДД, відносять фіброз міокарда, його гіпертрофію, ішемію, а також зростання постнавантаження при артеріальній гіпертензії. Найважливішим наслідком взаємодії перерахованих факторів є збільшення концентрації іонів кальцію в кардіоміоцитах, зниження податливості міокарда ЛШ, порушення розслаблення серцевого м'яза, зміна нормального співвідношення раннього та пізнього наповнення ЛШ, підвищення кінцевого діастолічного об'єму. Для оцінки центральної гемодинаміки та визначення рівнясереднього тиску в легеневій артерії як показника формування легеневої гіпертензії використовують допплерехокардіографічне дослідження.
На даному етапі розвитку медицини в Україні протоколу лікування бронхолегеневої дисплазії немає. Лікування має симптоматичний характер. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського респіраторного товариства, схваленим Міжнародним товариством трансплантології серця та легень та Асоціацією європейської педіатричної кардіології, терапія легеневої гіпертензії передбачає застосування силденафілу — інгібітору фосфодіестерази-5, що підвищує рівень циклічного лататорами, особливо у судинах малого кола кровообігу, і таким чином впливають на етіопатогенетичну ланку формування легеневої гіпертензії у дітей із бронхолегеневою дисплазією [7, 19].
Мета роботи - Визначити особливості перебігу бронхолегеневої дисплазії у дітей на сучасному етапі.
матеріали та методи
Обстежено 65 дітей віком від 2 місяців до 3 років із бронхолегеневою дисплазією (1-я група), які перебували на стаціонарному лікуванні в обласній дитячій клінічній лікарні м. Харкова. Групу порівняння склали 10 дітей із діагнозом «рецидивуючий бронхіт» (2-я група). У всіх обстежених пацієнтів вивчено анамнестичні та клінічні дані, застосовувалися загальноприйняті лабораторні методи обстеження. Доплерехокардіографічне обстеження з обчисленням даних трансмітрального потоку проводилося на ультразвуковому апараті AU3Partner фірми Esaote Biomedica (Італія). Діастолічну функцію лівого шлуночка вивчали за методикою L.K. Hattle, B. Angelsen (1985) в імпульсному доплерівському режимі з картуванням трансмітрального потокуз верхівкового доступу чотирикамерного серця. За кривою трансмітрального потоку крові вимірювалися такі параметри діастолічної функції лівого шлуночка: максимальна швидкість потоку у фазу раннього діастолічного наповнення ЛШ (Vе, м/с); швидкість потоку у фазу пізнього діастолічного наповнення ЛШ у систолу передсердь (Vа, м/с); час прискорення швидкості потоку у фазу раннього діастолічного наповнення ЛШ (АТе, с); час уповільнення швидкості потоку у фазу раннього діастолічного наповнення (DTе, с); час ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT, с). На підставі отриманих величин вивчали співвідношення швидкостей у фази раннього та пізнього діастолічного наповнення лівого шлуночка (Vе/Vа). Рівень тиску легеневої артерії вимірювався методом A. Kitabatake at al. (1983) - за тимчасовими показниками систолічного потоку у вихідному відділі правого шлуночка. Використовували спеціальну таблицю відповідності певного значення середнього тиску легеневої артерії певному відношенню між часом акселерації (АсТ) і періодом вигнання (RVET). За нормативні показники трансмітрального потоку було прийнято дані, отримані під час обстеження контрольної групи, серед яких були відсутні чинники, що змінюють діастолічну функцію. Всі дані, отримані в ході обстеження, оброблені за допомогою стандартної комп'ютерної програми Microsoft Exsel з використанням середнього значення, середньої помилки з визначенням ймовірності відмінностей за t-критерієм Стьюдента.
Результати дослідження
У групі дітей з БЛД по підлозі превалювали хлопчики (69,2 ± 7,3 %, р 2 мм; 100R/R+S в II > 20; Порушення реполяризації: сегмент SТ вище ізолінії, косовисхідний в I, II, V5, V6 відведеннях.
При проведенні доплер-ЕхоКГ виявлено помірну дилатацію правих камер(Діаметр лівого шлуночка в діастолу - 25,1 мм, діаметр лівого шлуночка в систолу - 15,2 мм, діаметр правого шлуночка - 16,8 мм), легенева гіпертензія I ступеня (Dр на клапанах легеневої артерії 7,8 мм рт.ст. ., середній тиск у легеневій артерії – 37 мм рт.ст.), діастолічна дисфункція лівого шлуночка (Vе – 0,71 м/с, Vа – 0,74 м/с, Vе/Vа – 2,14, IVRT – 0,051 с, ATе - 0,095 с, DTе - 0,119 с).
Лікування. Дитині було призначено постільний режим. Суміш «Хумана» по 120,0 мл кожні 4 години, овочеве пюре 170,0 мл, гречана/рисова каша 150,0 мл, відварене м'ясо 40,0–50,0 г, сир 40,0 г, фруктове пюре 80 0 г. Медикаментозне лікування: з урахуванням виділеної флори та її чутливості антибактеріальна терапія (цефуроксим 100 мг/кг/добу внутрішньовенно протягом 7 діб), короткий курс парентеральних глюкокортикостероїдів (дексаметазон 2 мг/кг/добу протягом 5 днів) доби), з метою поліпшення дренажної функції муколван 1 мг/кг/добу внутрішньовенно протягом 5 діб, потім амброксол перорально, вентолін 100 мкг 4 рази на добу, інгаляційно, інгаляційні стероїди (фліксотид 100 мкг/кг/ (віагра) 2 мг/кг/добу, метаболічні препарати (кудесан 8 кап. 1 раз на день). Масаж грудної клітки, ЛФК. На фоні лікування стан дитини покращився, задишки немає, хрипи не вислуховувалися. Рекомендовано контрольне обстеження через 2 місяці, при якому відзначено позитивну динаміку у вигляді зниження тиску в легеневій артерії до 26 мм рт.ст., у зв'язку з чим доза силденафілу була зменшена до 1 мг/кг/добу. Через 1 місяць середній тиск у легеневій артерії - 24 мм рт.ст., що дало підставу відмінити силденафіл.
1. Факторами ризику розвитку бронхолегеневої дисплазії є недоношеність (виявлено у 91 %), мала маса тіла при народженні (94,5 %), респіраторний дистрес-синдром новонароджених(90,7 %), вроджена пневмонія (95,3 %), ШВЛ у неонатальному періоді, хронічні захворювання легень у сімейному анамнезі.
2. Високороздільна комп'ютерна томографія легень у дітей з БЛД дозволяє достовірно встановити ступінь ураження бронхів та паренхіми легень, локалізацію та морфологію емфіземи легень, характер ураження плеври.
3. У 75% дітей з бронхолегеневою дисплазією виявлено підвищення рівня середнього тиску в легеневій артерії, у 67,3% дітей мала місце діастолічна дисфункція лівого шлуночка, що може свідчити про ремоделювання лівого шлуночка та є предиктором формування кардіоваскулярних ускладнень.
4. Призначення інгібітору фосфодіестерази-5 - силденафілу - в комплекс лікувальних заходів при легеневій гіпертензії на фоні бронхолегеневої дисплазії призводило до достовірного зниження рівня середнього тиску в легеневій артерії у 80% дітей (32 ± 6 мм рт.ст. до лікування; 24; мм рт.ст після лікування (p < 0,01)).
Практичні рекомендації
1. Діти грудного та раннього віку з бронхолегеневою дисплазією після виписки з II етапу виходжування потребують комплексного обстеження, що включає обов'язкове проведення допплерехокардіографії з визначенням морфофункціонального стану міокарда та рівня середнього тиску в легеневій артерії..
2. Для встановлення ступеня ураження бронхів та легеневої паренхіми необхідне проведення високодозвільної комп'ютерної томографії органів грудної клітки..
3. У комплексному лікуванні легеневої гіпертензії на фоні бронхолегеневої дисплазії доцільним є призначення інгібітору фосфодіестерази-5 силденафілу в дозі 1–2 мг/кг/добу з можливою корекцією добової дози залежно від рівня тиску в легеневій артерії.