Пацієнт швидше живий, ніж мертвий – Сергій Гольцов
Нещодавно мені запитали: «український пацієнт швидше живий, ніж мертвий?»
Задумався. Як відомо, тільки мертві не пітніють... Якщо питання про пацієнта поставлене, якщо це питання хвилює когось і схвилювало мене, і якщо мої переживання породжують нові думки, то швидше живе. Але з позиції лікаря, який констатує факти невдоволення пацієнтів якістю надання медичної допомоги, то може, і мертвий! Але не можна бути трохи вагітною, так і не можна бути живим або мертвим наполовину або на якусь частину.
Яскравим прикладом сказаного можуть бути "феномени" медицини 90-х: Кашпіровський, Чумак та інші розповсюджувачі псевдомедичних послуг, що з'явилися в результаті початку розпаду системи спадкоємності медичних знань та навичок.
Другою проблемою, що сформувалася як наслідок першої, стала смислова плутанина. До перебудови деякі доктори, здійснюючи науково-вишукувальну діяльність та захищаючи дисертації, отримували вчений ступінь «кандидат наук» і в подальшому «доктор наук», тим самим демонструючи колегам і пацієнтам, що вони схильні шукати нові знання, навички та технології і здатні передати їхнього наступного покоління. У цьому був сенс. Саме так упродовж понад 130 років формувалася традиція спадкоємності знань. Але за останні 25 років повальне захоплення захистами дисертацій, відсутність критеріїв захисту призвели до розмиття сенсу понять «кандидат наук» і «доктор наук» та появи нового сенсу – це ті лікарі, послуги яких коштують дорожче. У цьому новому визначенні немає ні наукового запитання, ні його трансформації у здатність та бажання передавати отримані знання та навички іншим лікарям. Новий сенс спочив наукові ступені, відкриттів не приніс, нових знань і навичок непородив, а ті, що були, не передав. Тим більше, що і передавати їх стало нікому, виходячи з першої проблеми. А якщо вважати, що протягом 5 послідовних поколінь первісний зміст утримувався і не змінювався, то слід говорити про сформовану традицію спадкоємності знань, як одного з елементів культури та сьогоднішньої втрати цієї традиції, а значить, і ослаблення культури.
Погіршила ситуацію третя проблема, яка послідовно сформувалася із другої. Це погана лабораторна та технічна оснащеність. Застарілість технопарку та зниження компетентності сервісного персоналу стало одним із факторів, що сприяють від'їзду лікарів до інших країн.
Таким чином, від кращої у світі (за оцінкою Всесвітньої організації охорони здоров'я в 1972 році) системи охорони здоров'я СРСР, що включала підготовку кадрів у галузі та їх безперервну освіту, традиції спадкоємності знань і культуру, через 30 років залишилося тільки те, що можна сміливо назвати системою охорони здоров'я. А отже, український пацієнт початку нульових став скоріше мертвим, аніж живим!
До речі, на відміну від кубинського пацієнта, якому саме 1972 року уряд Куби запропонував запозичену в СРСР систему охорони здоров'я та підготовки кадрів у медицині. Результатом цього запозичення стало те, що у 2012 році найкращою системою охорони здоров'я у світі стала саме кубинська. Привіт усім нам від сімейства Кастро! :)
Можна припустити, що легко взяти та й повернути те, що вже було, адже є люди, хто ще пам'ятає, як це було. Але ні, повернути можна окремі технології та речі, а от культуру, яка виробляє такі важливі різновиди знання, як смисли, цінності та традиції, повернути адміністративними реформами відразу не можна. Процес наступностізнань, субординація, повага до досвіду, співчуття та співпереживання – як це все повернути? Тільки через безперервну освіту, зі студентської лави, від очей, що горять інтересом, через безперервне самовдосконалення і післядипломну освіту до носіння унікальних знань, традицій і ГОЛОВНЕ – здатності їх зберегти і передати наступному поколінню.
Як точно сказав Стів Джобс: "Працювати треба не 12 годин, а головою". У цьому сенсі очевидно, що одних управлінських рішень у розвиток (саме розвитку, а чи не досягнення окремих показників) системи охорони здоров'я вкрай мало. Як не змінюється кількість нейронів у мозку, а змінюється кількість нейрональних зв'язків між ними, так і людство розвивається через встановлення нових взаємин між людьми та світом. Так, учасниками процесу надання медичної допомоги та відповідно освітнього простору в медицині є:
Не випадкове моє розташування учасників освітнього простору по порядку. Коли "лікар" дорослішає, у нього одна турбота - знайти вчителів, які допоможуть йому освоювати і передавати іншим поколінням інструменти усвідомлення складнощів, в даному випадку, медичні знання та навички. Таким чином, «лікар» являє собою запитуюче середовище, він первинний. "Компетентний лікар", у свою чергу, відповідає на запитання своїм бажанням передати свої знання та навички. Це дуже важливо, як ключ до замку – запитання та спонукане цим запитанням бажання формують відносини готовності до навчання, умовою ж переходу цих відносин у відношення наступності є участь «пацієнта» як демонстраційна модель. Разом усі три учасники утворюють відносини «обумовленості прагнення цінності». Незважаючи на те, що для кожного цінність буде своя,цілепокладання в її набутті буде загальним, оскільки всі учасники освітнього процесу знаходяться всередині цього процесу. Так, для «пацієнта» це буде індивідуалізація його лікування, для «лікаря» це буде збільшення новими знаннями та/або навичками, а для «компетентного лікаря» це буде задоволеність від виконаного Боргу.
І начебто все складається, але цих відносин у реальності сьогодні немає, і очевидно, не буде і завтра. Чого бракує? Можливо, парадигми освітнього процесу. Якою ж вона має бути? Справа в тому, що «лікар» як представник запитуючого середовища тягу до запитання має отримати від серця, а не від голови. Він не може і нездатний про це подумати, він повинен про це помріяти, він повинен цього забажати. Мамардашвілі про це говорить так: «Думка народжується з подиву речам як таким, і це називається думкою. Думка не можна подумати механістично, вона народжується із душевного потрясіння». Так і «лікар» має бути душевно або емоційно вражений, схвильований і збуджений у бажанні знайти нові знання та навички.
Ілюстрацією цього (хоч і умовної, звичайно) може бути те, як дівчина вибирає автомобіль, не вдаючись у його технічні характеристики і не розуміючи їх значення, але маючи щире бажання їхати красиво і щоб всі навколо набували емоцій та душевних потрясінь, які її саму коли охопили. Вона обирає серцем, керуючись такими оцінками, як «це має бути КРУТО». Так і в нашому роздумі запитання «лікаря» має спонукати інтерес та престиж.
На підтвердження скажу, що окрім "дарвінівських" рушійних сил – конкуренція, мінливість та еволюція, є ще воля до володіння. Саме воля до володіння, в основі якої інтерес, на виході – престиж, а в процесі – рефлексія, єспонукальний акт до початку освітнього процесу.
Зі сказаного вище можливе наслідок – парадигмою освітнього процесу лікарів має бути його популяризація. Це має стати модним і престижним – мати нові знання та навички в медицині.
Йдеться про створення, саме створення нової культури освіти докторів, культури, що створює умови для спонукання волі до володіння, здатної породжувати конкретних «компетентних докторів» як приклад ідеалу для різних рівнів запитання «лікарів» і забезпечує безперервність процесу спадкоємності знань та навичок.
Як це зробити? Начебто, простіше, перша думка – через створення ідеологічного ворога. Відомо, що чоловіки солідарні просто так, а жінки солідарні проти когось. Так само, як солідарність жінок, найяскравіші досягнення науки СРСР були породжені під час холодної війни, що об'єднала інтереси держави та вчених. Друга думка, стосовно нашого роздуму, це можуть бути конкурентні відносини «компетентних лікарів», ініційовані законодавчо. Наприклад, узаконити фрілансерство лікарів, ліцензувати не стіни лікарень, а діяльність фахівців, кінцевим наслідком лікарської помилки зробити відгук диплома лікаря, стандарт надання медичної допомоги залишити лише в екстреній медицині, законодавчо затвердити принцип «гроші за пацієнтом», при цьому платить не держава, не страхова компанія, а сам пацієнт. Можна заперечити, то начебто все до цього і йде?!
Але ці перші думки є заручниками існуючої парадигми і при всій їхній логічності вони часто розрізнені. Це, скоріше, шлях вгадування, заснований на подієвому менеджменті. Він не цілісний, до нього завжди є, що додати, і в цьому сенсі він завжди супроводжуватиметься«Результатом із застереженням», мовляв, хотіли як краще, а вийшло несподівано не так.
Людина, що є частинкою цього світу, що постійно змінюється, не може не змінюватися сама. Деякі люди, змінюючись самі, змінюють цей світ. Вдосконалення знань – це зміна світу. Змінюється світ змінює соціум. Пацієнт – представник соціуму. Думаючи так, рішення, що породжуються, будуть обґрунтовані розумінням – чи живий буде «пацієнт»?
Якщо прогрес у виробництві знання мірятиме бітами накопиченої інформації, кількістю зареєстрованих патентів, кількістю нагород, прибутком чи кількістю лікарів на душу населення, це, на мою думку, лише кількісна оцінка. Багатство культурного та суспільного життя «компетентного лікаря» - ось важливий якісний критерій становлення його таким. Тейяр де Шарден сказав: «У процесі еволюції свідомості спочатку йде Надсуб'єкт, а прихильність до матеріальних речей тягне нас назад в ілюзію». Наводячи цю цитату, матеріальними речами хочу вважати вищесказані критерії вимірності знань.
Продовжуючи визначати відносини в освітньому просторі лікарів, напрошується така думка – «компетентний лікар» є суб'єктом культури, який на відміну від «лікаря» – суб'єкта освіти, відрізняється потужністю цілепокладання. Вони є різними соціокультурними рівнями або, іншими словами, є суб'єктами, розділеними смисловим прокидом (для «лікаря» дороговказною зіркою запитання, ідеалом прагнення буде «компетентний лікар»). Розуміння цього трансформує свідомість «компетентного лікаря» – він стане провідником для «лікарів» та «пацієнтів» у новий соціокультурний шар.
Через нову свідомість оживуть стосунки лікар-компетентний лікар, а разом з ними пацієнт-лікар-компетентний лікар, і як наслідок пацієнт-лікар. А значить, пацієнт почне потихеньку оживати! :)
Як приклад, з кінця нульових і за останні 15 років (я говорю про тюменську охорону здоров'я) проводиться потужне реформування, спрямоване на створення дійсно працюючої системи охорони здоров'я, заснованої на динамічній інфраструктурі лікарської мережі, електронному документообігу медичної інформації, принципі «гроші за пацієнтом», багаторівневому контролі якості наданих послуг, що поширюється на всі види охорони здоров'я (приватна, муніципальна та державна), наповненому психологічним контрактом між пацієнтами та докторами, системи, що дає можливість пацієнту обрати лікаря, клініку та супроводжується відкритістю у всіх своїх реформах.
Система охорони здоров'я. Як виправити помилку в слові?