Переломи проксимального (верхнього) відділу гомілки

Перелом виростків великогомілкової кістки відноситься до переломів верхнього відділу. Цей відділ складається з латерального і медіального (зовнішнього і внутрішнього) виростків великогомілкової кістки, і головки малогомілкової кістки.

Виростки великогомілкової кістки, втім, як і виростки інших кісток, мають губчасту структуру (у розрізі кістка нагадує губку).

Діафіз кістки має кортикальну структуру – трубка із товстими стінками. Губчаста структура виростків має властивість зминання кістки при переломі, це зумовлює виникнення втиснутих (імпресійних) переломів.

Класифікація

Серед переломів проксимального епіметафіза виділяють переломи:

одного виростка;
обох виростків;
міжвиросткового піднесення;
голівки малогомілкової кістки.

Причини та механізми

При падіннях, стрибках виникає раптове надмірне відведення гомілки, що призводить до перелому бічного виростка, а у разі приведення гомілки – перелому медіального виростка.

Коли сила, що травмує, діє знизу по осі гомілки, виникають Т- або V-подібні переломи епіметафіза.

Прямі надмірні удари безпосередньо по одному з виростків призводять до їх перелому. У разі механізм перелому прямий.

Т- або V-подібні переломи виростків бувають без усунення і зі зміщенням, коли дистальний кінець занурюється між виростками.

Зі зсувом

Активні рухи неможливі, пасивні загострюють біль та обмежені. Виражені надмірні бічні відхилення гомілки в обидві сторони у передній площині.

У колінному суглобі – позитивний симптом флюктуації, балотування надколінка та різка болючість при пальпації виростків. Нерідко вдаєтьсяпропальпувати діастаз між уламками і відчути їх крепітацію.

Без усунення

Загострення болю в області епіметафіза відзначають при постукуванні або натисканні на п'яту по осі гомілки. Наведені симптоми відсутні при забоях проксимального кінця гомілки.

Остаточний діагноз підтверджує рентгенівське дослідження.

Переломи головки малогомілкової кістки

Переломи головки малогомілкової кістки виникають внаслідок прямої дії травмуючого агента.

Статичне навантаження ноги можливе, але активні рухи в колінному суглобі обмежені через біль, який виникає як при згинанні, так і при розгинанні гомілки. Це обумовлено напругою двоголового м'яза стегна, що прикріплюється до голівки малогомілкової кістки.

Пальпація головки малогомілкової кістки болюча, при спробі імпульсної напруги згиначів гомілки біль загострюється в ділянці головки (симптом Скляренка).

Переломи головки малогомілкової кістки, особливо осколкові, нерідко супроводжуються травмою малогомілкового нерва, яка клінічно проявляється втратою активного тильного згинання стопи. Стопа у таких постраждалих перебуває у положенні підошовного згинання.

Діагностика

Рентгенівське дослідження у двох проекціях уточнює клінічний діагноз.

Перша допомога

При переломах проксимального (верхнього) відділу кісток гомілки необхідно зафіксувати колінний суглоб у розігнутому стані, щоб уникнути додаткового усунення уламків, больових відчуттів та пошкодження м'яких тканин.

Для іммобілізації можна використовувати будь-які зручні підручні засоби. Накладати від верхньої третини стегна до гомілковостопного суглоба.

Без усунення

Лікують іммобілізацією гонитною гіпсовою пов'язкою натермін 6-8 тижнів.

З незначним усуненням

Для порівняння зміщеного медіального виростка здійснюють тягу по осі гомілки з поступовим відведенням її назовні.

При цьому натягується зв'язково-капсульний апарат з внутрішньої сторони колінного суглоба, і відросток стає на своє місце.

Переконавшись у зіставленні уламків рентгенологічно, накладають гонитную гіпсову пов'язку, притискаючи долонею медіальний виросток до епіметафізу через ще не затверділий гіпс. Необхідно враховувати силу тиску, щоб запобігти виникненню пролежня.

Ізольований перелом бічного виростка

Але, на відміну від переломів медіального виростка, для натягу зв'язково-капсульного апарату на зовнішній стороні колінного суглоба гомілку приводять усередину.

Відбувається репозиція виростка, після чого накладають погану гіпсову пов'язку. У молодих постраждалих за наявності протипоказань до оперативного лікування зіставлення уламків досягають за допомогою скелетного витягування.

Спицю проводять через дистальний метафіз великої гомілкової кістки або п'яткової кістки (негативним моментом при проведенні спиці через кістку п'яти є перерозтягнення гомілковостопного суглоба).

Тягу по осі гомілки поєднують з відведенням гомілки назовні – при переломах медіального виростка і всередину – при переломах бокового виростка. Зрощування відбувається протягом 6-8 тижнів.

Т- або V-подібні переломи обох виростків без усунення або з невеликим зміщенням уламків

Лікують консервативно, іммобілізацією гонитної гіпсовою пов'язкою, яку накладають при помірній тязі по осі, стискаючи долонями виростка у передній площині.

З вираженим усуненням

Коли не вдається досягти закритого зіставленняуламків, особливо коли не вдається відновити конгруентність суглобових поверхонь, показано оперативне лікування. Парапателярним латеральним доступом відкривають порожнину суглоба та місце перелому.

Мобілізують уламки, ретельно зіставляють їх, так щоб була повністю відновлена конгруентність суглобової поверхні. Зіставлені уламки фіксують костодержателем.

З зовнішньої поверхні проксимально уламка великогомілкової кістки відокремлюють распатором окістя і кладуть пластину, дистальна частина якої вигнута відповідно контуру зовнішнього виростка.

Переконавшись, що пластина щільно прилягає до виростка і бічної поверхні діафіза великогомілкової кістки, хірург через отвори в пластині свердлом робить тунелі, фіксує пластину гвинтами, які обов'язково повинні пройти через обидва уламки.

Досягши стабільної фіксації уламків при конгруентності суглобових поверхонь, операційну рану пошарово зашивають. Іммобілізацію до зняття швів проводять гонітною гіпсовою шиною.

Вже на 2-3-й день після операції починають імпульсне скорочення чотириголового м'яза і невеликі активні згинальні рухи в колінному суглобі.

Після зняття швів (12–14-та доба) призначають стимуляцію м'язів та активні рухи, спрямовані на збільшення амплітуди рухів у колінному суглобі та відновлення активних рухів надколінка.

Постраждалим дозволяють ходити за допомогою милиць, не навантажуючи кінцівки. З 3-го тижня призначають дозоване статичне навантаження.

Зрощення перелому настає через 2-2,5 місяці, і потерпілим дозволяють повне статичне навантаження кінцівки. Працездатність у людей нефізичної праці повертається через 3 місяці, а фізичної – через 4-5 місяців.

Реабілітація

Приблизний термін відновлення після переломів виростків великогомілкової кістки становить від чотирьох до п'яти місяців.

Існує ризик інвалідності, він становить від 2 до 10 відсотків випадків. Повного відновлення кінцівки вдається досягти у половини пацієнтів (приблизно 54%).

У 50% постраждалих розвивається гонартроз, що зумовлює необхідність реабілітаційних програм.

Лікар складає індивідуальну програму для відновлення, враховуючи особливості перелому пацієнта та його життєдіяльності. Реабілітація передбачає медикаментозне лікування, магнітотерапію (кількість та інтенсивність процедур також індивідуальні), ультразвукова терапія.

Курс реабілітації має кілька етапів, дотримання яких має важливе значення.

Ранній посттравматичний етап (2-3 тижні) включає профілактику м'язових гіпотрофій, артрозу за допомогою рухових вправ, навчання ходьбі на милицях, у комплексі з медикаментами та магнітотерапією.

Найближчий посттравматичний етап (від 1 до 3 місяців) включає широкий спектр фізичних засобів у комплексі з медикаментами, а також ультразвукову терапію.

Пізній посттравматичний етап (від 3 до 5 місяців) передбачає процедури інтерференц-терапії, електрофорез, діадинамотерапії, міоелектростимуляції.