Первинна хірургічна обробка та ушивання ран
 |  |  |
В амбулаторних умовах виробляють первинну хірургічну обробку поверхневих ран з розмозженими, рваними, нерівними краями і сильно забруднених землею. Рани різані та рубані з рівними краями не підлягають хірургічній обробці.
Незалежно від ступеня забруднення рани, дотримання принципів асептики при первинній хірургічній обробці обов'язкове. Збривають волосся в колі рани, шкіру відмивають від бруду та крові тампонами, змоченими бензином, 0,5% розчином нашатирного спирту або мильною водою з подальшим висушуванням та дворазовим змащуванням розчином йоду, йодонатом або іншим антисептиком. Виробляють також ізоляцію операційного поля стерильними серветками або рушником.
При хірургічній обробці більшості ран в амбулаторних умовах застосовують місцеву інфільтраційну анестезію 0,25% або 0,5% розчином новокаїну з антибіотиками або анестезію провідника (на пальцях), рідше внутрішньокісткову. Первинна хірургічна обробка рани зазвичай складається з кількох основних етапів, які виконують у більшості випадків:
- - розсічення та висічення країв,
- - проведення відновлювальних та реконструктивних елементів втручання,
- - закриття та дренування рани.
Розсічення виробляють з метою забезпечення доступу до глибоколежачих відділів рани. Розсікають діаметрально протилежними розрізами шкіру, фасцію та м'язи. Якщо рана широко зяє і при простому розведенні гачками можливий достатній доступ до її відділів, то розтин тканин не обов'язково. Краї рани розводять гострими або пластинчастими гачками, видаляють сторонні тіла, кров, що згорнулася, зупиняютькровотеча.
Потім виробляютьвисічення країв рани, включаючи шкіру, фасції, пошкоджені м'язи (рис. 22), в межах життєздатних тканин, які визначаються за кольором, появою капілярної кровотечі та скорочення м'язових волокон. Після висічення поверхневих шарів рани забруднені інструменти замінюють на чисті, а рукавички обробляють антисептичними розчинами. У зв'язку з винятково багатим кровопостачанням м'яких тканин обличчя висікати рани в цій галузі слід дуже економно, видаляючи лише ділянки, що явно відмерли. Те саме стосується ран пальців.
Мал. 22. Схема первинної хірургічної обробки рани. а - початок висічення; 6 - завершення висічення стінок рани на всю глибину.
Первинний шов рани показаний при впевненості у повноцінності виробленої первинної хірургічної обробки, відсутності ранових кишень та загрози розвитку ранової інфекції, а також якщо є можливість спостереження за перебігом ранового процесу в післяопераційному періоді. Розмозжені, забите рани і сильно забруднені землею, особливо якщо залишені тканини сумнівної життєздатності, не слід ушивати. Найчастіше ускладнення первинного шва – нагноєння рани. У цих випадках шви слід терміново зняти та забезпечити вільний відтік гною. Загоєння рани, що нагноилася, істотно подовжується.
Ушивання рани слід проводити таким чином, щоб запобігти формуванню залишкових порожнин і кишень у глибині рани (рис. 23). У цих порожнинах неминуче накопичується рановий ексудат - багате живильне середовище для мікробів, і неминуче розвивається ранова інфекція. На м'язи та товсту підшкірну жирову клітковину окремо накладають кетгутові шви, а на шкірну рану – другий поверх шовкових.(капронових, лавсанових) вузлових швів.
Рис 23. Накладення швів на рану шкіри та тканин, що підлягають. а - правильне; б - неправильне.
Між швами на 1-2 діб зазвичай залишають випускник для ранового ексудату - смужку гумової рукавички. Якщо є загроза розвитку ранової інфекції (забруднені рани, пізно вироблена або неповноцінна хірургічна обробка, наявність ранових кишень, що недренуються, мацерація шкіри, забиття і крововиливи в навколишні тканини та ін), то рану не зашивають, а пухко тампонують серветками, розчином.
Невшита рана гоїться вторинним натягом, що призводить до значного подовження термінів лікування; формується широкий рубець, що іноді спотворює і порушує функцію. З метою прискорення загоєння ран та покращення наслідків показано застосування первинних відстрочених швів, що накладаються в післяопераційному періоді до розвитку грануляцій, якщо загроза ранової інфекції минула.
Під час первинної хірургічної обробки допустимо накладення провізорних швів: проводять звичайним способом нитки, залишають їх незав'язаними. Зведення країв рани і затягування швів роблять, за сприятливих умов рані, на 3—4-е добу. Така методика полегшує застосування первинного відстроченого шва, затягування якого можливе при черговій перев'язці без додаткового знеболювання.
Вторинний ранній шов накладають на гранулюючу рану. Між швами зазвичай залишають гумовий випускник (смужку гумової рукавички) або на дно рани поміщають трубку, що дренує, з активною аспірацією ексудату по Суботіну - Редону (рис. 24).
Рис 24. Дренування ранових кишень по Суботіну-Редону з активною аспірацією з дренажураневого ексудату.
Вторинний пізній шов накладають на рану після висічення рубців та мобілізації країв рани.
Мала хірургія. В.І. Маслов, 1988.