Пієлонефрити (доповідь)
Медичний Університет ім. акад. І.П. Павлова.
гострі та хронічні
пієлонефрити у дітей
Студентом 580 групи
Пієлонефрит- це бактеріально-запальне захворювання, при якому уражається чашково-лоханкова система та тканина нирок з переважним залученням до запального процесу інтерстиціальної тканини. За поширеністю пієлонефрит посідає четверте місце серед дитячих хвороб (після інфекційних захворювань, хвороб дихального та травного апарату). Пієлонефритом частіше хворіють новонароджені та діти 1-го року життя. Дівчатка хворіють частіше, ніж хлопчики; це, ймовірно, обумовлено наявністю у них широкої та короткої уретри (сечового каналу), що сприяє висхідній інфекції.
Найбільш частийзбудникпієлонефриту - кишкова паличка, рідше - протей та синьогнійна паличка. Грампозитивні мікроби (стафілокок та ентерокок) також можуть бути збудниками цього захворювання. Нерідко відзначається змішана бактеріальна флора, особливо при хронічному перебігу пієлонефриту.
В останні роки визнаються 2 основні шляхи проникнення мікробної інфекції в нирку, балію та її чашечки: висхідний та гематогенний. Лімфогенний шлях інфікування нирок малоймовірний, тому що лімфатичне сполучення між сечовим міхуром, балією та нирками відсутнє.
Розвиткупієлонефриту сприяє наявність певнихумов. До них насамперед відноситься зниження загальної стійкості організму, що спостерігається нерідко у дітей грудного віку або у старших, часто хворіють і мають хронічні осередки інфекції (хронічний тонзиліт, синусит, холецистит та ін.). Прогресуванню мікробно-запального процесу в нирковій тканині сприяє нижча їїрезистентність до інфекції порівняно із стійкістю до бактеріальної флори інших органів. У розвитку пієлонефриту важливе значення мають вроджені та набуті захворювання нирок та сечових шляхів, що супроводжуються порушенням струму сечі та її застоєм. До них відносяться міхурово-нирковий рефлюкс (тобто закидання сечі з міхура назад у ниркову балію), порушення прохідності сечоводу, стенози уретри, гідронефроз, полікістоз нирок та ін.
Розрізняють первинний івториннийпієлонефрит. Для первинного пієлонефриту характерна відсутність змін сечової системи виділення, здатних викликати застій сечі. Вторинний діагностується головним чином при аномаліях розвитку сечовидільної системи.
За течією захворювання виділяють дві форми: гострий і хронічний пієлонефрит.
Гострий пієлонефрит починається, як правило, з підвищення температури до 38-40 про С, нерідко супроводжується ознобом, пітливістю, головним болем, іноді блюванням. Дитина старшого віку може скаржитися на односторонні або двосторонні болі в ділянці нирок, які можуть бути постійними або періодичними, тупими або колікоподібними з іррадіацією в пахвинну область. Загальний стан швидко погіршується, наростають млявість, блідість шкірних покривів. В одних дітей можна спостерігати напругу стінки живота, болючість у здухвинній ділянці та по ходу сечоводів, в інших – позитивний симптом Пастернацького. При дослідженні сечі визначаються лейкоцитурія, бактеріурія, рідше мікрогематурія та протеїнурія. У крові виявляються лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, нормохромна анемія. Нерідко на початку захворювання може бути півлакіурія (часті сечовипускання) та поліурія (підвищене виділення сечі) зі зниженням її частки до 1015-1012. У дітей раннього вікуособливо у новонароджених, гострий пієлонефрит може протікати як важке інфекційне захворювання та характеризуватись значною інтоксикацією, шлунково-кишковими розладами, порушеннями водно-сольового обміну.
Гострий первинний пієлонефрит, навіть у важких випадках, при правильному та своєчасному лікуванні часто закінчується повним одужанням. Через кілька днів зникають клінічні симптоми, через 6 – 12 днів нормалізуються аналізи сечі, крові, відновлюється функція нирок. Затяжному перебігу гострого пієлонефриту та переходу його в хронічний сприяють вроджені та попередні набуті захворювання нирок та сечових шляхів, неправильне та недостатнє лікування гострого пієлонефриту, розвиток резистентних форм бактерій, утворення фіброзних рубців у нирковій тканині, позаничкові інфекції. (діабет, хронічний коліт та ін.).
Захворювання з тривалістю перебігу більше одного року або за наявності двох або більше загострень у цей період відносять дохронічних. Ця форма захворювання може протікати або у вигляді загострень, що періодично повторюються, з більш-менш тривалими безсимптомними періодами (рецидивуючий перебіг), або прихований (латентний перебіг).
При рецидивному перебігу в період загострень нерідко спостерігається підвищення температури, біль у попереку або в животі, скарги на хворобливі та часті сечовипускання. У частини хворих виявляються невизначені симптоми осередкової інфекції: головний біль, нездужання, нудота, втрата ваги, швидка стомлюваність і т.д.). Артеріальна гіпертонія при хронічному пієлонефриті у дітей, на відміну від дорослих, спостерігається рідше і переважно буває у хворих з вторинною формою захворювання. Лейкоцитурія, більш виражена(Вище 30000000 на добу) в період загострення пієлонефриту, зазвичай зменшується в міру стихання запального процесу в нирках до помірної (від 30000000 до 10000000 на добу).
При латентному перебігу хронічного пієлонефриту хвороба часто виявляється випадково при профілактичному огляді. У діагностиці цієї форми винятково важливе значення мають лабораторні методи дослідження. При цьому частіше визначається невелика лейкоцитурія (до 10000000 на добу) та бактеріурія, рідше – непостійна мікрогематурія (по 3000000 – 5000000 на добу) та протеїнурія (до 0,6 г на добу).
При хронічному пієлонефриті з різною частотою виявляються рентгенологічні симптоми (зміна тонусу сечових шляхів, деформація чашок і балій, згладжування склепінь тощо), зниження канальцевих функцій при збереження клубочкової фільтрації, а також асиметрія ураження нирок.
Перебігхронічного пієлонефритуповільний і тривалий. У частини хворих захворювання триває кілька десятиліть, починаючись у дитинстві та продовжуючись до похилого віку. Результат хвороби залежить від масивності інфекції, реактивності макроорганізму, стану сечових шляхів, від частоти загострень, що повторюються, правильності проведеного лікування та інших факторів. Несприятливий перебіг захворювання зі смертельним результатом від уремії частіше спостерігається у дітей із вторинним хронічним пієлонефритом.
Головні принципилікуванняполягають у ліквідації ниркової інфекції, усуненні факторів, що схиляють, і відновленні ниркових функцій.
У більшості дітей, хворих на хронічний пієлонефрит, показаний загальний режим з деяким обмеженням фізичного навантаження. Як правило, протипоказані заняття у спортивних школах, участь у змаганнях, вправи на снарядах. Хворим з гострим пієлонефритом тау період загострення хронічної форми захворювання призначають постільний режим, тривалість якого диктується тривалістю гострого періоду захворювання, що супроводжується підвищенням температури, болями в попереку або в животі, дизурією (болючим сечовипусканням), головними болями, загальною млявістю та слабкістю.
Дієтамає відповідати особливостям клінічних проявів пієлонефриту та функціональної здатності нирок. При пієлонефриті, що протікає без підвищення артеріального тиску та без уражень функцій нирок, призначають дієту, що відповідає віку дитини, за винятком гострих, солоних та смажених страв, консервів, екстрактивних речовин, цибулі, часнику, гірчиці та інших прянощів. Прийом хлористого натрію (кухонної солі) обмежується тільки тоді, коли є набряки або підвищення артеріального тиску. При гострому пієлонефриті та у гострій стадії хронічного пієлонефриту показано споживання великої кількості рідини (до 1,5 л на день дитині шкільного віку), якщо немає схильності до її затримки. З метою зміни реакції сечі, що створює несприятливі умови для мікробної флори, дають із чергуванням через 10-14 днів лужні мінеральні води та журавлинний або брусничний морс.
Антибактеріальна терапіяє в даний час провідним фактором у комплексному лікуванні пієлонефриту. Успіх антибактеріального лікування залежить від двох факторів: вибору препарату та визначення його дози, а також тривалості курсу лікування.
Щодо кишкової палички з антибіотиків найбільш активні ампіцилін, левоміцетин; з хіміопрепаратів - фурагін, невіграмон, сульфаніламіди (уросульфан, етазол, сульфадиметоксин), 5-НОК (5-нітро-8-оксихінолін). Лікування хронічного пієлонефриту, викликаного ентерококом, успішніше припризначення ампіциліну, еритроміцину, 5-НОК, сульфаніламідів. При стафілококових сечових інфекціях ефект швидше досягається при застосуванні оксациліну, ампіциліну, 5-НОК. Лікування хронічного пієлонефриту, викликаного протеєм та синьогнійною паличкою, особливо важко. При виділенні із сечею протею найчастіше ефект надають гентаміцин, ампіцилін. При інфекції, спричиненій синьогнійною паличкою, рекомендується застосовувати карбеніцилін, гентаміцин.
Для ефективного лікування найбільш раціонально застосування середніх доз препарату, які відповідають віку дитини.
Необхідно уникати призначення антибіотиків, що мають виражену нефротоксичну дію, до яких відносять канаміцин, поліміксин, неоміцин, мономіцин.
Тривалість антибактеріальної терапії встановлюється у кожного хворого індивідуально залежно від гостроти перебігу та тяжкості процесу. При гострому пієлонефриті, незважаючи на швидке зникнення в частині випадків місцевих та сечових симптомів, антибактеріальне лікування проводять не менше 4-8 тижнів. При хронічному пієлонефриті безперервний курс триває весь активний період захворювання та ще 2-6 місяців від початку зникнення лейкоцитурії та бактеріурії. Антибактеріальні препарати слід змінювати через кожні 2 - 3 тижні, щоб уникнути виникнення резистентних штамів бактерій та побічних реакцій організму. Ефективність антибактеріальної терапії оцінюють на підставі динаміки змін клінічної симптоматики, ступеня лейкоцитурії та бактеріурії.
Один з головних принципів лікування пієлонефриту - усунення факторів, що схиляють. Для цього необхідно зміцнити захисні сили організму (дотримання режиму відпочинку та неспання, водного режиму, дієто- та вітамінотерапія), ліквідувати хронічні позаниркові осередки інфекції таурологічні захворювання, що сприяють застою сечі та розвитку мікробної інфекції.
Профілактикапієлонефриту складається з заходів, спрямованих на оздоровлення ослаблених дітей, що часто хворіють, на ліквідацію в них вогнищ інфекції, що є джерелами гематогенного занесення бактерій у нирку, на лікування запальних захворювань, що локалізуються в нижньому відділі сечової системи (цистит, уретрит).
Прогнозхронічного пієлонефриту залежить від частоти загострень, що повторюються. Кожен рецидив захворювання, зумовлений залученням до запального процесу наступної ділянки ниркової тканини, призводить до прогресування склерозу. Велике значення у запобіганні розвитку хронічної ниркової недостатності має диспансерне поліклінічне спостереження дітей, хворих на пієлонефрит.