Подтаранні вивихи стопи
Вивихи в підтаранному суглобі, що становлять близько 1% від усіх травматичних вивихів, посідають у структурі вивихів кісток стопи третє місце після вивихів пальців та вивихів у суглобі Лісфранка. Мала схильність до цього суглоба травматичним вивихам пояснюється незначністю його у функціональному відношенні та його міцністю. У більшості випадків механізм зазначених пошкоджень непрямий: підгортання стопи всередину, падіння з висоти з упором на стопу в момент її згинання підшипника або тилу і підгортання. При прямому механізмі травми пошкодження підтаранного суглоба часто має характер переломовихуху.
Аналіз показує, що вивих стопи є результатом впливу дуже великої сили, тому при ньому спостерігаються не тільки зміщення стопи по відношенню до таранної кістки, але і ряд супутніх ушкоджень, які так само, як при травматичному вивиху плеча, різко ускладнюють перебіг захворювання та можуть вимагати спеціального лікування.
До таких супутніх травм слід віднести розриви шкіри, множинні ушкодження зв'язок, ушкодження нервів і кровоносних судин, вивихи і переломовивихи в сусідніх суглобах. При несвоєчасній діагностиці та неповноцінному лікуванні після усунення вивиху в підтаранному суглобі супутні ушкодження можуть спричинити грубі порушення функції кінцівки. Тому лікування хворих з підтаранними вивихами стопи має проводитися з урахуванням супутніх ушкоджень.
Клінічна картинавизначається характером усунення кісток (кпереді, кзади, назовні, досередини). Найчастіше відбувається зміщення стопи досередини. Вивиху в підтаранному суглобі супроводжують сильні локальні болі. Пальпація, пасивні ротаційні рухи, незначне стискання середнього відділу стопи викликають вираженуболючість, особливо на рівні таранно-човноподібного та таранно-п'яткового суглобів.
Вид вивиху, ступінь та напрямок зміщення вивихнутих кісток визначають характер деформації стопи. Так, зовнішній або внутрішній вивих проявляється вальгусним або варусним положенням стопи, передній вивих - подовженням переднього та незначним укороченням заднього відділу стопи, задній підтаранний вивих - укороченням її переднього та подовженням заднього відділу.
Якщо набряк виражений слабо, при внутрішньому подтаранном вивиху через підошвенне згинання стопи і супінації п'яти на тильній поверхні стопи зовні визначається кістковий виступ, утворений таранною кісткою, а всередині від неї знаходиться човноподібна кістка. Латеральна кісточка контурується добре, тоді як медіальна намацується насилу.
При зовнішньому підтаранному вивиху таранна кістка, що змістилася досередини, визначається на тильній поверхні стопи з внутрішньої сторони у вигляді кісткового виступу, назовні від нього розташована човноподібна кістка. Деформація стопи при такому вивиху в порівнянні з внутрішнім виражена менше. Латеральна кісточка контурується краще, ніж медіальна.
Клінічна картина вивиху залежить також від терміну, що минув з моменту травми, та від ступеня пошкодження м'яких тканин. Надзвичайно швидко розвивається набряк м'яких тканин на стопі і крововиливу, ускладнюючи діагностику, можуть призвести до ішемії м'яких тканин і навіть ішемічної гангрени. Остаточний діагноз у таких випадках встановлюють на підставі рентгенограм, виконаних у типових (профільна та фасна) проекціях.
Щоб уникнути ішемічних ускладнень при діагнозі «підтаранний вивих стопи» необхідно надати постраждалому невідкладну травматологічну допомогу. При цьому слід враховувати конкретні варіанти пошкодженьпідтаранного суглоба.
При підтаранних вивихах зазвичай пошкоджуються два суглоби - таранно-п'ятковий і таранно-човноподібний, функція гомілковостопного суглоба при цьому не страждає. Рідше в підтаранному суглобі спостерігаються переломовивихи, коли внаслідок перелому шийки таранної кістки її дистальний фрагмент зміщується разом із усією стопою. У цьому випадку таранно-човноподібний суглоб виявляється непошкодженим. Виходячи з викладеного, доцільно розрізняти два варіанти ушкоджень підтаранного суглоба: подтаранний і череранний вивих стопи. Такий поділ дозволяє диференціювати лікувальну тактику.
Вправлення підтаранних вивихів здебільшого здійснюється консервативними методами.
Хворого укладають на спину, ноги його звисають зі столу під прямим кутом. Після введення 30-40 мл 1-2% розчину новокаїну в гематому хірург, фіксуючи стопу за п'яту і передній відділ, виробляє рухи, протилежні рухам, що викликали вивих. Помічник чинить протитиск, фіксуючи нижній відділ гомілки. Найчастіше доводиться мати справу з внутрішнім або заднім внутрішнім вивихом.
Стопі надають положення крайнього приведення, супінації та підошовного згинання; потім виробляють витяг по осі гомілки з одночасною пронацією, відведенням стопи та зміщенням її назовні. При вираженому набряку вправляти вивихи краще за загальною анестезією, що забезпечує необхідне розслаблення м'язів пошкодженої кінцівки. Після вправлення стопу фіксують гіпсовою пов'язкою типу «чобіток» з добре відмодельованими склепіннями і каблуком пригіпсованим на рівні середини стопи. Термін фіксації в середньому 6 тижнів, повне навантаження на ногу дозволяється через 8-9 тижнів. Після зняття гіпсової пов'язки призначають лікувальну фізкультуру, масаж, плавання у басейні. Протягом 6-8 місяців хворий повиненкористуватися ортопедичними устілками-супінаторами.
Показанням до операції є консервативна репозиція, що двічі не вдалася, підтаранного вивиху. Дугоподібним розрізом, який починається позаду латеральної кісточки, огинає її, продовжується на зовнішньотильну поверхню стопи і далі йде в поперечному напрямку, оголюють таранно-п'ятковий та таранно-човноподібний суглоби. Огляд цих суглобів забезпечує контроль при відкритому вправленні подтаранного вивиху, і навіть дозволяє виявити причини невдач консервативної репозиції. Найчастіше це інтерпозиція сухожилля переднього болипеберцового м'яза, що змістилося.
Вправлення чрестаранного вивиху стопи (переломовивих) необхідно проводити відкритим методом; безуспішні спроби закритого вправлення викликають лише додаткову травматизацію м'яких тканин, що оточують, і хряща суглобових поверхонь кісток суглоба, що згодом може призвести до розвитку деформуючого артрозу. Слід пам'ятати, що з вправленому консервативним шляхом вивиху стопи, зазвичай, зберігається незадовільне стояння уламків таранної кістки. Це ще одне свідчення на користь відкритого вправлення переломовиху таранної кістки при підтаранному вивиху стопи.
Хірургія стопи Д.І.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменєв