Порушення відділення плаценти та виділення посліду

ПОРУШЕННЯ ВІДДІЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ І ВИДІЛЕННЯ ПІСЛЯ

Щільне прикріплення - Прикріплення плаценти в базальному шарі слизової оболонки матки. Прирощення плаценти – вростання плаценти у м'язовий шар матки.

Порушення відділення плаценти можливе в таких випадках: патологічне прикріплення плаценти; гіпотонія матки; аномалії, особливості будови і прикріплення плаценти до стінки матки.

До патологічного прикріплення плаценти відносять: щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens); збільшення плаценти до м'язового шару (placenta accreta); вростання плаценти в м'язовий шар (placenta increta); проростання плаценти (placenta percreta).

Патологічне прикріплення плаценти може спостерігатися протягом усього (повне) чи одному місці (неповне).

У зарубіжній літературі термін "placenta adhaerens" не використовують. Термін "placenta accreta" поєднує в собі "placenta increta et percreta".

КОД ПО МКБ-10 О72 Післяродова кровотеча. О72.0 Кровотеча в третьому періоді пологів. Кровотеча, пов'язана із затримкою, збільшенням або утиском плаценти. О73.0 Затримка плаценти без кровотечі (прирощення плаценти без кровотечі).

Епідеміологія

Частота кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періоді становить 5–8%.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

У нормі плацента формується у функціональному шарі слизової оболонки, що трансформується у децидуальний. Відділення плаценти від стінки матки у третьому періоді пологів відбувається на рівні губчастого шару децидуальної оболонки.

При запальних захворюваннях або дистрофічних змінах ендометрію губчастий шар піддається рубцевому переродженню, внаслідок чого самостійне відділення тканини разом зплацентою у третьому періоді пологів неможливо. Вказаний стан називають щільним прикріпленням. При атрофії функціонального і базального шару слизової оболонки (шар Нітабух - зона ембріональної дегенерації) один або кілька котиледонів плаценти, що формується, доходять до м'язового шару або проростають в нього (справжнє вростання).

До патологічного прикріплення плаценти призводять або зміни слизової оболонки матки, або особливості хоріону. До змін слизової матки, що сприяють порушенню формування трофобласту, призводять такі захворювання:

неспецифічні та специфічні запальні ураження ендометрію (хламідіоз, гонорея, туберкульоз і т.д.); · надмірне вишкрібання під час видалення плодового яйця або діагностичних маніпуляцій;

Порушення прикріплення або вростання трофобласту сприяє також підвищення протеолітичної активності ворсин хоріону.

Одна з причин порушення відділення плаценти та виділення посліду – гіпотонія матки. При гіпотонії матки послідові перейми слабкі або відсутні тривалий час після народження плода. Відбувається порушення відділення плаценти від стінки матки та виділення посліду, затяжний перебіг послідовного періоду.

Аномалії, особливості будови та прикріплення плаценти до стінки матки часто сприяють порушенню відділення та виділення посліду. Для відділення плаценти має значення площа зіткнення з поверхнею матки. При великій площі прикріплення відносно тонкої або шкірястої плаценті (placenta membranacea) незначна товщина посліду перешкоджає фізіологічному відділенню від стінок матки. Плаценти, що мають форму лопатей, що складаються з двох часток, що мають додаткові часточки, відокремлюються від стінок матки зутрудненнями, особливо при гіпотонії матки.

Порушення відділення плаценти та виділення посліду може бути обумовлено місцем прикріплення плаценти: у нижньому маточному сегменті (при низькому розташуванні та передлежанні), у кутку або на бічних стінках матки, на перегородці, над міоматозним вузлом. У зазначених місцях мускулатура є неповноцінною і не може розвинути сили скорочень, необхідної для відділення плаценти.

КЛІНІЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ)

Клінічна картина порушення відділення плаценти і виділення посліду залежить від наявності ділянок плаценти, що відокремилася. Якщо плацента не відокремлюється протягом усього (повне патологічне прикріплення), клінічно визначають відсутність ознак відділення плаценти і відсутність кровотечі.

Найчастіше спостерігають часткове відділення плаценти (неповне прикріплення), коли та чи інша ділянка відокремлюється від стінки, а решта залишається прикріпленою до матки. У зазначеній ситуації скорочення м'язів на рівні плаценти, що відокремилася, недостатньо для того, щоб перетиснути судини і зупинити кровотечу з плацентарного майданчика. Основні симптоми при частковому відділенні плаценти – відсутність ознак відділення плаценти та кровотеча.

Кровотеча з плацентарного майданчика виникає за кілька хвилин після народження дитини. Кров рідка, з домішкою згустків різної величини, витікає поштовхами, нерівномірно. Затримка крові в матці та в піхву нерідко створює хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого заходи, спрямовані на діагностику кровотечі, можуть запізнюватися. Іноді кров накопичується в порожнині матки та у піхву, а потім виділяється згустками після зовнішнього визначення ознак відділення плаценти. При зовнішньому дослідженні ознаки відділення посліду відсутні.Дно матки знаходиться на рівні пупка або вище, відхилено праворуч. Загальний стан породіллі залежить від ступеня крововтрати та швидко змінюється. За відсутності своєчасної допомоги виникає геморагічний шок.

Клінічна картина порушення виділення посліду така ж, як при порушенні відділення плаценти від стінки матки (кровотеча).

ДІАГНОСТИКА

Точнісінько визначити варіант патологічного прикріплення плаценти можна при цілеспрямованому УЗД та ручному відділенні плаценти. При УЗД для вростання плаценти характерно наступне: відстань між серозною оболонкою матки і ретроплацентарними судинами менше 1 см; наявність великої кількості інтраплацентарних гіперехогенних включень або кіст;

Найбільш достовірні дані можна одержати під час використання тривимірного ДЦК.

При ручному відділенні плаценти при щільному прикріпленні (placenta adhaerens), як правило, можна рукою видалити всі частки плаценти. При справжньому вростанні ворсин хоріона неможливо відокремити плаценту від стінки без порушення її цілісності.

Нерідко справжнє вростання плаценти встановлюють лише при гістологічному дослідженні матки, видаленої у зв'язку з передбачуваною гіпотонією та масивною кровотечею у післяпологовому періоді.

УЗД пацієнток із обтяженим акушерським анамнезом.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика патологічного прикріплення плаценти полягає у зниженні частоти абортів, запальних захворювань, що призводять до дистрофічних змін слизової оболонки матки.