Пошкодження судин кінцівок - Судинна хірургія
Симптоми ушкоджень судин кінцівок
За наявності будь-якого пошкодження кінцівки, насамперед, слід виконати ретельне об'єктивне обстеження пошкодженої кінцівки та її дистальних судин.
Відсутність тяжких симптомів, що супроводжують травму судин, дозволяє надійно виключити хірургічно значуще пошкодження артерій і виконання артеріографії не потрібно. Артеріографія показана лише пацієнтам з вогнепальними пораненнями та множинними переломами для виключення пошкодження поряд розташованих судин.
Якщо пошкодження судин кінцівок ускладнюється тромбозом, ішемія спочатку часто відсутня, але може розвинутись протягом короткого проміжку часу. Можливість відстроченого тромбозу диктує необхідність повторної регулярної оцінки периферичної гемодинаміки принаймні протягом доби після пошкодження ортопедичного характеру. Пацієнтам з легкими симптомами ушкодження судин або сусідніх ушкоджень можна провести дуплексне допплерівське дослідження, що дозволяє уточнити діагноз ушкодження судин кінцівок.
Лікування пошкоджень судин кінцівок
Імовірність збереження кінцівки підвищується, якщо артеріальний кровотік вдається відновити протягом 6 годин після травми.
У разі безсимптомного неоклюзуючого ушкодження артерій прийнятна тактика консервативного ведення пацієнтів. До таких ушкоджень відносяться невеликі псевдоаневризми та клаптеві ушкодження інтими або нерегулярність контурів інтими, невеликі артеріовенозні фістули, а також гемодинамічно не значущі звуження судин. Якщо надалі буде потрібне проведення реконструктивного втручання при пошкодженні судин кінцівок, воно може бути виконане без істотного збільшення числа ускладнень.
Кращими наслідками характеризуються прості втручання, а найгіршими — складні операції, що шунтують, при пошкодженні судин кінцівок. У разі потреби складних реконструкцій найкращим вибором буде аутовенозне шунтування. За відсутності адекватної вени прийнятне використання ПТФЕ протезу, який можна застосувати навіть у разі забруднення операційного поля. Однак слід спробувати вкрити протез м'якими тканинами.
На етапі стабілізації кісткових уламків та/або вивихів до виконання остаточної артеральної реконструкції можна скористатися тимчасовим шунтом.
Слід ширше використовувати ранню фасциотомию, необхідно розкрити кожен із чотирьох фасциальных футлярів. Хоча фасціотомія показана не всім пацієнтам, завжди слід неодноразово уважно оцінювати стан кінцівки. Фасціотомія при пошкодженні судин кінцівок показана у таких випадках:
- 1) час ішемії перевищує 4-6 годин,
- 2) за наявності симптомів гострої ішемії,
- 3) великі ушкодження м'яких тканин,
- 4) комбіновані ушкодження артерій та вен,
- 5) за наявності кровотечі в межах замкнутого фасціального футляра
- 6) у разі підвищення внутрифасциального тиску.
Важливимдоповненням до обстеження є вимірювання внутрифасциального тиску, результати вимірювань слід оцінювати індивідуально у кожному даному випадку, т.к. перфузія тканин визначається балансом між внутрішньофасціальним та артеріальним тиском. У нормі внутрішньофасціальний тиск не повинен перевищувати 20 мм рт.ст. і, принаймні, має бути на 30 мм рт.ст. бути меншим за середній артеріальний тиск.
Після завершення артеріальної реконструкції необхідно виконати контрольну артеріографію, щоб переконатися у прохідності всіх артерій, а також у відсутності технічних помилок.
Хоча ризик ампутації при пошкодження судин кінцівок підвищується відповідно до збільшення часу ішемії, встановити суворо певну залежність між цими параметрами складно, т.к. ймовірність ампутації залежить і від інших параметрів, таких як вираженість пошкодження м'яких тканин, розвиненості колатералей, наявності попереднього захворювання судин, а також від того, які саме судини пошкоджені. У певних ситуаціях слід одразу виконати первинну ампутацію. Для того щоб хірурги могли більш точно прогнозувати результати операцій, покликаних зберегти кінцівку, були розроблені різні шкали оцінки, наприклад, шкала оцінки тяжкості травми кінцівки. 7 і більше балів за шкалою MESS відповідає майже 100% ймовірності ампутації. Беручи до уваги ампутації, що калічать, переважно відкласти її хоча б на один або два дні, що дозволить ретельно обстежити кінцівку і докладно обговорити майбутню операцію з пацієнтом. В обов'язковому порядку слід вжити всіх заходів захисту від реперфузійних ускладнень, і, перш за все, від ураження нирок. Необхідно підтримувати діурез на рівні 1,5-2 мл/кг на годину, що забезпечується інфузієюадекватного об'єму фізіологічного розчину. Слід призначити манітол, який не лише стимулює діурез, а й є пасткою вільних радикалів. Для підлуження сечі призначають 8,5% розчин бікарбонату натрію, що перешкоджає преципітації кристалів міоглобіну в канальцях нирок. Можуть бути потрібні заходи, спрямовані на усунення гіперкаліємії. Необхідно регулярно перевіряти рівень сироваткового міоглобіну.
Ушкодження судин верхніх кінцівок
У більшості випадків травмується плечова артерія, причому в 90% випадків це трапляється при проникаючих пораненнях. Пошкодження судин верхніх кінцівок зазвичай не загрожують життю пацієнта, але можуть супроводжуватися тяжкими ускладненнями. Збереження функції кінцівки часто залежить від наявності супутніх ушкоджень нервів. Дуже важливим є тимчасове відновлення кровотоку, що дозволяє покращити результат травми. Ушкодження вен рідко вимагають реконструктивного втручання. Велика мережа венозних колатералей дозволяє лігувати навіть плечову та пахвову вени (у разі їх ушкодження).
Ушкодження підключичної та пахвової артерій та вен
У всіх пацієнтів із травмами ключової області слід виключити можливі пошкодження судин. Найчастіше зазначені ушкодження зустрічаються при проникаючих пораненнях. Збереження пульсу на периферичних артеріях не дозволяє надійно виключити серйозне пошкодження проксимальних сегментів артерій. Різниця тиску на руках, що перевищує 20 мм рт.ст., або ЛПД менше 0,9 є показаннями для більш поглибленого обстеження. Приблизно в одній третині випадків ушкодження підключичної або пахвової артерій супроводжуються ушкодженням плечового сплетення, що з близькістю залягання цих структур. Саме тому такіпацієнтів слід провести ретельне неврологічне обстеження.
Стан артерій та вен (у тому числі їх ушкодження) досить надійно оцінюється за допомогою дуплексного допплерівського сканування. Однак даний метод дослідження має ряд обмежень, наприклад, він не дозволяє надійно візуалізувати гирло підключичної артерії. Щодо артеріографії, то з діагностичною метою її виконують при ушкодженнях верхнього середостіння або у разі суперечливості результатів дуплексного доплерівського дослідження. З терапевтичною метою її можна використовувати для емболізації ушкоджених судин або імплантації стент-графтів.
В окремих пацієнтів багатообіцяючі результати отримані при застосуванні ендоваскулярних методів реконструкції псевдоаневризм та артеріовенозних фістул.
Якщо потрібне хірургічне лікування ушкоджень судин кінцівок, крім руки та пахвової області слід також обробляти шию та грудну клітину. Пацієнта укладають на спину, руку вільно обертають операційною білизною та відводять під кутом 30 градусів. Голову повертають у протилежний бік. Стандартний розріз починається від рівня грудино-ключичного зчленування і проходить над медіальною половиною ключиці, згинаючи над дельтоподібно-грудною борозеною. У разі пошкоджень підключичної області цей розріз можна доповнити серединною стернотомією. Для доступу до проксимального сегменту лівої підключичної артерії можна виконати ліву передню торакотомію III міжреберному проміжку. Розріз у вигляді «кришки люка» (включає надключичний розріз, серединну стернотомію на рівні верхньої третини та ліву передню торакотомію) не рекомендується, т.к. він супроводжується великою кількістю післяопераційних ускладнень.
Пахвову артерію виділяють зпідключичного доступу. При цьому розріз проходить між ключицею та грудинною частиною великого грудного м'яза. Слід уникати перетину ключиці, т.к. при цьому часто спостерігаються післяопераційні ускладнення.
Ушкодження судин нижніх кінцівок
Ці ушкодження часто поєднуються з ушкодженнями скелета, найчастіше у разі задніх вивихів колінного суглоба, проксимальних переломів великогомілкової кістки та надвиросткових переломів стегна. Якщо пошкодження скелета стабільні і не супроводжуються значним усуненням, необхідно одразу виконати судинну реконструкцію. Коли ж є значне усунення кісток або потрібне серйозне ортопедичне втручання, на етапі його виконання слід скористатися тимчасовим шунтуванням. Артеріальну реконструкцію слід проводити після завершення ортопедичного втручання.
Ушкодження стегнових судин
Ушкодження стегнової артерії зазвичай супроводжуються чіткою клінічною симптоматикою. Найчастіше ці артерії травмуються при пораненнях. Поранення стегнової артерії можуть призводити до значної крововтрати. Саме тому насамперед слід зупинити кровотечу шляхом притискання. У тому випадку, коли ушкодження локалізується на рівні стегнового трикутника, зупинити кровотечу буває важко, особливо при одночасному ушкодженні артерії та вени. Не можна накладати затискачі наосліп, т.к. можна пошкодити поруч розташовані нерви та судини. З окремого розрізу вище пахової зв'язки слід виділити та перетиснути клубові судини, що дозволить зупинити кровотечу з проксимального кінця пошкодженої судини.
У разі ушкодження загальної стегнової артерії завжди необхідно відновлювати її прохідність, т.к. лігування цієї судини у 50% випадківзакінчується ампутацією кінцівки. Обов'язково слід спробувати зберегти прохідність загальної стегнової вени.
Пошкодження підколінної артерії
Кровопостачання дистальних сегментів нижньої кінцівки практично повністю здійснюється із підколінної артерії. За даними недавніх досліджень, пошкодження підколінної артерії у 16% випадків закінчуються ампутацією. У тих регіонах, де проникаючі поранення трапляються рідко, пошкодження підколінної артерії є наслідком тупої травми.
Відомо, що задній вивих колінного суглоба часто поєднується з розривом підколінної артерії. Саме тому всім пацієнтам із задніми вивихами колінного суглоба слід проводити ретельне нейроваскулярне обстеження ураженої кінцівки.
У більшості випадків ушкодження підколінної артерії проявляються тяжкою симптоматикою, характерною для травми артерій. Відсутності тяжких симптомів зазвичай достатньо для виключення пошкодження підколінної артерії, у цьому випадку артеріографія при пошкодженні судин кінцівок не показана. У разі обрання вичікувальної тактики за пацієнтом необхідно встановити пильне спостереження та регулярно проводити оцінку адекватності периферичного кровообігу. Такий підхід дозволяє значно скоротити вартість лікування та кількість використовуваних методів лікування, не впливаючи на стан пацієнта. Однак існує велика школа хірургів, що наполягає на рутинному використанні артеріографії у всіх пацієнтів із документованими вивихами колінного суглоба.
Мінімізувати ймовірність виникнення набряку та компартмент-синдрому при пошкодженні судин кінцівок у післяопераційному періоді можна, усунувши ушкодження підколінних вен, що також покращує прохідність та артеріальнихреконструкції.
Після ушкодження підколінної артерії основним чинником ризику ампутації є компартмент-синдром. Доведено, що фасціотомія, що виконується одночасно з артеріальною реконструкцією до виникнення компартмент-синдрому (профілактична фасціотомія), дозволяє знизити частоту ампутацій, особливо якщо операція виконується не відразу після травми судини, а через тривалий проміжок часу; у разі тяжких травм, поєднаних ушкоджень артерій та вен, при лігуванні ушкоджених вен.
Якщо пошкоджена одна з гомілкових судин і є документальне підтвердження хорошого дистального колатерального кровотоку, його можна перев'язати.
Ушкодження вен кінцівок
Ушкодження вен, виявлені під час ревізії рани, що проводиться з приводу травми артерії, слід усувати зі збереженням їхньої прохідності, але тільки в тому випадку, якщо це просто здійснити (наприклад, шляхом накладання бічного шва), а відновлення прохідності вени не призведе до значної відстрочки усунення супутніх пошкоджень та не дестабілізує стан пацієнта. Складні венозні реконструкції при пошкодженні судин кінцівок, у яких використовуються панельовані або спіральні венозні шунти, можна виконувати лише гемодинамічно стабільним пацієнтам. У разі гемодинамічної нестабільності пацієнта можна перев'язати всі вени, включаючи нижню порожню вену, але при цьому неминучі ускладнення у вигляді венозної гіпертензії та набряку кінцівки.