Правила заповнення картки пацієнта у стаціонарі

Статті на тему

Пацієнтка О.О. Ахромєєва, 70 років, яка багато років страждає на гіпертонічну хворобу, була направлена дільничним лікарем-терапевтом на планове лікування до міської лікарні № 4. Після огляду в приймальному відділенні та оформлення історії хвороби О.О. Ахромєєву направили до відділення кардіології.

Оскільки пацієнтка надійшла до стаціонару в другій половині дня, огляд лікаря та складання плану лікування були відкладені наступного дня. Увечері пацієнтку оглянув черговий лікар, виміряв артеріальний тиск і сказав, що до вибору лікарем схеми терапії вона повинна приймати ті ж препарати, що були призначені їй під час амбулаторного лікування.

Наступного дня лікар оглянув Є.А. Ахромєєву і запропонував їй незвичну альтернативу: безкоштовно обстежитися і лікуватися відповідно до затвердженого МОЗ України стандарту медичної допомоги при цьому захворюванні або придбати за власні кошти більш ефективні препарати, що не входять до стандарту.

Лікар пояснив, що пацієнтка може скористатися своїм правом на отримання безкоштовної медичної допомоги, проте перелік лікарських засобів обмежений згаданим стандартом і не включає більш ефективні препарати. Пацієнтці, за словами лікаря, у разі її згоди можуть бути призначені не включені до стандарту лікарські засоби на платній основі, про що має бути зроблений відповідний запис в історії хвороби.

Вимоги до заповнення медичної картки

Загальні вимоги до ведення медичної карти стаціонарного хворого викладено у наказі МОЗ СРСР від 04.10.1980 № 1030 “Про затвердження формпервинної медичної документації закладів охорони здоров'я”, яка нині скасована, проте на практиці застосовується аж до прийняття нових нормативних документів.

Згідно з Типовою інструкцією до заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних установ (без документів лабораторій), затверджених наказом МОЗ СРСР № 1030, медична карта стаціонарного хворого форма № 003/у (далі – карта) є основним медичним документом стаціонару, що складається на кожного хворого.

Карта містить відомості про стан пацієнта протягом усього часу перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних досліджень та призначень. Ці відомості дозволяють контролювати лікувальний процес та використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих установ (суд, прокуратура, експертиза та ін.).

Паспортна частина, діагноз направила установи та діагноз, встановлений при вступі до стаціонару, оформляються у приймальному відділенні. Лікар приймального відділення заповнює також спеціально відведений у карті лист, у якому вказує в короткій формі дані анамнезу та обстеження хворого на час вступу. Інші записи в карті, включаючи клінічний діагноз, робить лікар.

Якщо хворий зазнав хірургічного втручання, то на 2-й сторінці карти вказуються дата (місяць, число та година) операції та її назва. Детальний опис ходу операції надається також у Журналі запису оперативних втручань у стаціонарі (форма № 008/у).

Протягом усього періоду госпіталізації медична карта стаціонарного хворого зберігається в папці лікаря, який робить щоденні записи про стан та лікування хворого. Призначення записуються у щоденнику картки. натемпературному листі (форма № 004/у), що додається до карти, палатна медична сестра графічно зображує температуру тіла, пульс, частоту і характер дихання та інші дані.

Встигнете завантажити все, що потрібно, за демодоступомза 3 дні?

При виписці (смерті) хворого вказується кількість проведених ліжко-днів (день надходження та день виписки вважаються за один ліжко-день), лікар становить епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при надходженні та виписці, обґрунтовує діагноз, вказує лікувальні заходи та їх ефективність, дає рекомендації щодо подальшого лікування та режиму. У разі смерті хворого наводиться патологоанатомічний діагноз.

Медична карта стаціонарного хворого підписується лікарем та завідувачем відділення. На підставі її даних складається Карта вибулого зі стаціонару (форма № 066/у), після чого медична карта стаціонарного хворого здається до архіву закладу.

Сформована практика

Проаналізовано 475 медичних карт стаціонарних хворих: 100 карт пацієнтів з діагнозом “гострий інфаркт міокарда”, 100 – з діагнозом “хронічний холецистит”, 100 – з діагнозом “хронічний гепатит”, 75 – з діагнозом “хронічний виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки”.

Етапи оформлення картки пацієнта у стаціонарі

Були виділені окремі етапи оформлення медичної карти стаціонарного хворого форми 003/у, відповідні технологічним етапам обстеження та лікування пацієнтів, що фактично склалися:

внесення паспортних даних у приймальному відділенні стаціонару;
опис скарг, історії життя, історії справжнього захворювання лікарем;
опис об'єктивного статусу пацієнта;
постановка попереднього діагнозу;
складання плану обстеження;
складання плану лікування;
ведення щоденникових записів;
оформлення етапних епікризів
оформлення виписного епікризу.

Під час проходження кожного етапу виявлено певні закономірності:

На титульному аркуші була значна кількість записів, не регламентованих затвердженою формою документа, зокрема:

найменування страхової компанії - 97% карт ¹;
дані поліса медичного страхування - 97% ¹;
показники температури тіла – 83%;
результати огляду на педикульоз -83%;
дані флюорографічного дослідження – 83%;
анамнестичні дані про вірусний гепатит – 53%;
дані експрес-дослідження на сифіліс – 50%;
"З режимом ознайомлений" (запис завірений підписом пацієнта) - 50%;
вага пацієнта – 43%;
результати дослідження калу на яйця глистів – 47%;
результати огляду лікарем-онкологом – 48%;
результати дослідження крові на наявність вірусів гепатиту – 33%;
"За особисті речі медичний персонал не відповідає" (запис завірений підписом пацієнта) - 30%;
зростання пацієнта - 30%;
стан зіва – 23%;
результати обстеження на ВІЛ –23%;
"Куріння заборонено" (запис завірений підписом пацієнта) -17%;
"Речі відправлені додому" (запис завірений підписом пацієнта) - 13%;
запис про проведення санітарної обробки – 10%;
запис про проведення часткової санітарної обробки – 10%;
"З правилами поведінки ознайомлений" (запис завірений підписом пацієнта) - 10%;
запис проведення зовнішнього онкологічного огляду – 7%;
“Грошей тацінностей немає” (запис засвідчений підписом пацієнта) – 7%;
дані паспорта (номер та серія) –40%.

Незважаючи на те, що у формі № 003/у є графа “Вік – повних років”, у 100% карток у ЛПУ введено ще один запис: “Дата народження – рік, число, місяць”

Аналіз заповнення затверджених граф та розділів титульного листа медичних карт стаціонарних хворих показав, що у всіх картах заповнюються такі розділи:

Прізвище, ім'я, по-батькові;
Дата та час надходження;
Дата виписки;
Відділення та палата;
Вік;
Постійне місце проживання;
Місце роботи, професія чи посада;
Діагноз.

У той же час, незважаючи на наявність надлишкової інформації, на титульному листі медичної картки стаціонарного хворого форми 003/у були відсутні передбачені записи:

час виписки пацієнта (77%);
стать пацієнта (7%);
діагноз, поставлений установою, що направила (3%);
відомості про надходження за екстреними показаннями або у плановому порядку (24%); при цьому в 16% карток не вказано, через скільки годин після початку захворювання доставлений пацієнт, у 16% відзначені незрозумілі позначення;
у разі надходження інваліда – запис “з якого року є інвалідом”, регламентований формою № 003/у (зі 100% інвалідів запис був присутній лише у 2%);
при оформленні графи “ким направлений хворий” у 77% медична карт стаціонарного хворого зазначено установу, у 17% – прізвище лікаря, у 6% – назву кабінету, у 33% – найменування ЛПЗ та прізвище лікаря, що направив.

В результаті проведеного аналізу було встановлено, що на практиці медична карта стаціонарного хворого суттєво відрізняється.від офіційно затвердженої форми №003/у. Це пояснюється тим, що за період періоду, що минув з моменту її затвердження, змінилися вимоги до оформлення в медичній документації прав пацієнтів; введення системи ЗМС також вимагало внесення доповнень та змін. Отже, необхідне вдосконалення чинної форми № 003/у для покращення якості медичної допомоги, оптимізації діяльності медичних працівників та статистичної обробки медичної документації.

Помилки при заповненні медичної картки стаціонарного хворого

Аналіз медичних карт стаціонарного хворого форми 003/у виявив низьку правову грамотність лікарів, що лікують, і відповідне цьому оформлення медичної документації в частині дотримання прав пацієнтів: