Пряме відновлення функцій
Внаслідок різного роду травм або захворювань мозку у людини можуть виникнути найрізноманітніші порушення психічних функцій (мовленнєвих, мнестичних, інтелектуальних тощо). Щоб компенсувати ці порушення, потрібна робота з відновлення порушених психічних функцій. Ця проблема має довгу історію. Л. С. Виготський справедливо зазначив, що вирішення проблеми відновлення ВПФ (вищих психічних функцій) завжди знаходилося в залежності від тих уявлень про будову та розпад ВПФ та їх механізми, які мали місце у відповідний період. Так, вузькі локалізаціоністи стверджували, що функція, що постраждала, не відновлюється, а антилокалізаціоністи, навпаки, розглядали можливість спонтанного відновлення ВПФ. У період Великої Вітчизняної війни виникла реальна необхідність допомогти тисячам людей із травмами мозку повернутися до нормального життя. Питання можливості відновлення вищих психічних функцій було переглянуто А. Р. Лурия, який заклав основи відновного навчання з допомогою перебудови функціональних систем. Він спирався на положення про дезінтеграцію психічних процесів, висунуте англійським неврологом X. Джексоном ще XIX в. Згідно з цим положенням при локальних ураженнях мозку функція не випадає повністю, а настає її дезінтеграція, випадає (або порушується) лише одна ланка (фактор), розпад якої і веде до системного дефекту функції. Вогнищеве поразка, руйнуючи лише якусь одну ланку функціональної системи, призводить до порушення роботи всієї системи. Однак функціональна система може відновлюватися, якщо до неї будуть включені нові, збережені ланки.
У роки війни А. Р. Лурія з іншими радянськими психологами (А. В. Запорожцем, Б. Г. А. Р.).Ананьєва, А. Н. Леонтьєва та ін.) були розроблені науково обґрунтовані методи відновлення різних психічних функцій — рухових, гностичних, мовних, інтелектуальних. Найбільші успіхи були пов'язані з відновленням мови та пам'яті. Було встановлено, що з організації відновного навчання необхідний попередній нейропсихологічний аналіз психологічної структури розладу мовних та інших вищих психічних функцій. Лише після такого аналізу можуть бути обрані відповідна програма і методика відновного навчання, якого потребують хворі, які перенесли інсульт, різного роду травми мозку, аневризми і т. д. Кожне локальне ураження мозку, що виникає в результаті різних причин (травм, пухлин, крововиливів ) має складну будову. Деякі нервові елементи руйнуються і повністю випадають із функціонування, інші залишаються збереженими, але фізіологічно входять у стан інактивації — блокування чи гальмування функціональної системи. Залежно від особливостей виникнення вогнища ураження, його локалізації, величини можуть бути використані різні способи відновлення порушеної функції: спонтанне відновлення, розгальмовування, вікаріат, перебудова функціональних систем.
Під спонтанним відновленням розуміють самостійне відновлення функції без втручання ззовні. А. Р. Лурія вказав на кілька можливих ситуацій, які можуть призвести до спонтанного відновлення, якщо поразка не руйнує мозкову речовину, а лише тимчасово пригнічує ділянки мозку. Коли воно зникає, функція відновлюється за механізмом діашізу (внаслідок розгальмовування інактивних нервових структур). Як правило, кожна вогнищева поразка супроводжується явищами набряку та набухання, гемодинамічними.зрушеннями, іноді зниженням нормального тонусу кіркових клітин у зв'язку із розладами функцій ретикулярної формації. Внаслідок тимчасового гальмування психічні функції перебувають у інактивному стані. Принаймні ліквідації цих патологічних явищ тимчасово випали функції відновлюються у тому колишньому вигляді;
- переміщення цієї функції з одних ділянок мозку на інші, які компенсують дефект (спонтанне заміщення зруйнованих ділянок мозкової тканини сусідніми);
- перехід функції «вниз», до системи рухових підкіркових елементів даної півкулі, або переміщення до відповідних зон правої півкулі.
Дослідження західних учених дозволили виділити низку чинників, які впливають можливість спонтанного відновлення вищих психічних функцій: етіологія поразки, його локалізація, обширність, вихідна ступінь тяжкості порушення, і навіть домінантність півкуль.
Розгальмовування функцій. Як відомо, процес провідності нервового імпульсу, що забезпечує нормальну роботу нейронних комплексів, протікає за участю синаптичних апаратів (медіаторів), що передають імпульс із одного нейрона на інший. Основний шлях відновлення функції у разі — відновлення синаптичної провідності або з допомогою фармакологічних препаратів, або з допомогою спеціальних психолого-педагогічних прийомів. Л. С. Цвєткова до таких прийомів відносить використовувані при відновленні мови прийоми повторення, закінчення фраз, порядкового рахунку, ритміко-мелодійні прийоми та ін.
Вікаріат. Спосіб відновлення функції, що передбачає її переміщення в інші, збережені відділи півкуль. Довгий час цей шлях вважався основним. Але практика показала, що він можливий лише у випадках, коли йдеться про функції,що здійснюється за участю обох півкуль мозку. Морелл показав, що з роботі певних відділів однієї півкулі на тривалий час змінюється збудження і симетричних пунктів іншої півкулі (виникають звані «дзеркальні фокуси»). Будь-яка робота мозку залучає практично обидві півкулі, симетрична півкуля бере участь у роботі безпосередньо діючої півкулі, нехай і на особливих ролях. Але водночас низка дослідників (Пенфілд, Робертс) заперечують будь-яку можливість вікаріату в дорослих, допускаючи його лише в дітей віком.
Відновлення функцій шляхом перебудови функціональних систем. Ще М. Флуранц у ХІХ ст. звернув увагу на легкість відновлення функцій у тварин у разі порушення їх функціональних систем, оскільки тварина з ушкодженнями починає виконувати функції новими засобами (причому спонтанно). Але в людини перебудова функціональних систем можлива лише за допомогою спеціального відновного навчання. Розробивши його основні положення, А. Р. Лурія запропонував також прийоми внутрішньосистемної та міжсистемної перебудови функціональних систем. Як підкреслює Л. С. Цвєткова, даний спосіб відновлення вищих психічних функцій виявився найефективнішим, хоч і дуже трудомістким.
Внутрішньосистемна перебудова передбачає включення збережених ланок порушеної системи, використання тих аферентацій функціональної системи, які були в онтогенезі, а у дорослої людини пішли в «запасний фонд», поступившись місцем провідним аферентаціям. Відновлення вищих психічних функцій будується те щоб порушення ланка було заміщено резервним. Наприклад, у разі розпаду фонематичного слуху настає і порушення функції письма, оскільки страждає слухова аферентація. Лист може бути відновлений, якщо будутьактуалізовані візуально-просторові уявлення, зоровий образ слова, який треба написати. Ці зорово-просторові аферентації входять у функцію листи на початковому етапі, але поступово йдуть у тінь.
Міжсистемна перебудова передбачає включення до функціональної системи нових ланок. Знову сконструйована функціональна система здатна виконувати необхідні завдання, реалізуючи порушену функцію. Прикладом може бути відновлення функції читання в людей із грубими дефектами зору. Включення до цієї функції шкірно-кінестетичного аналізатора змінює її склад, але дозволяє забезпечити вихідне завдання — читання інформації.
У ряді випадків усунути дефект можна лише змінюючи установки особистості. Гальмування функцій внаслідок виникнення щадної установки були описані А. Н. Леонтьєвим та А. В. Запорожцем. Вони вказують, що з контузіях може виникнути психогенна реакція, у результаті відновлення функції буває надзвичайно утруднено. Як правило, у цих випадках гальмування захоплює цілі функціональні системи. Лише за зміни установки особистості загальмовану функцію можна включити у систему активно діючих процесів.
Сучасні уявлення про вищі психічні функції, про закономірності їх порушення, шляхи їх відновлення дозволили сформулювати головні завдання відновного навчання: відновлення порушеної функції як психічної діяльності, а не пристосування хворого до дефекту і повернення хворого до нормального, а не спрощеного середовища життя.
Л. С. Цвєткова описує низку принципів відновного навчання, розроблених під керівництвом А. Р. Лурія. Їх умовно поділяють на психофізіологічні, психологічні та психолого-педагогічні.
ДоПершим, психофізіологічним, можна віднести:
- принцип кваліфікації дефекту (нейропсихологічний аналіз порушеної функції та виявлення його механізму, тобто первинного дефекту, що лежить в основі порушення);
- принцип використання збережених аналізаторних систем як опори під час навчання. У ряді випадків уражена ланка функціональної системи може бути замінена на збережену;
- Принцип опори на різні рівні організації психічних функцій. Відновне навчання має враховувати наявність різних рівнів організації функціональної системи та використовувати збережені рівні порушених функцій для їх відновлення;
- принцип опори на збережені психічні функції, що взаємодіють із постраждалою (наприклад, на мовлення, пам'ять, інтелект);
— принцип контролю, що виходить із положення про те, що лише постійний потік зворотної інформації забезпечує злиття виконуваної дії з вихідним наміром і своєчасну корекцію помилок, що допускаються (П. К. Анохін, Н. А. Бернштейн, А. Р. Лурія).
До психологічних принципів належать:
- Принцип обліку особистості хворого. Відновне навчання має виходити із завдань лікування людини, відновлення порушеної функції у хворого, а отже, спирається на мотиваційну сферу діяльності;
- Принцип опори на збережені форми вербальної та невербальної діяльності хворого. Опора на минулий досвід хворого дозволяє перенести постраждалу функцію на інший, нижчий та доступніший, рівень її здійснення;
- Принцип опори на предметну діяльність. Як відомо, психічні процеси формуються у предметній, спеціально організованій діяльності. Природно, що їхнє відновлення має йти в тих же умовах;
- Принцип програмованого навчанняпередбачає розробку програм, які з низки послідовних операцій, виконання яких призводить до реалізації порушеного вміння.
Психолого-педагогічні принципи:
— принцип від простого до складного. При цьому головне — визначити, що саме є складним чи простим у разі порушення функції. Наприклад, для хворого на сенсорну афазію набагато складніше виділити окремий звук, ніж зрозуміти великий текст;
— принцип обліку обсягу та ступеня різноманітності матеріалу (вербального та картинного). Об'єм не повинен завантажувати увагу, тому він не може бути дуже великим чи надто різноманітним;
- Принцип обліку складності вербального матеріалу. Необхідно враховувати об'єктивну та суб'єктивну частотність лексики, фонематичну складність, довжину слів, фраз, тексту;
- Принцип обліку емоційної складності матеріалу. Він повинен створювати позитивне емоційне тло для занять, позитивний настрій клієнта.
Л. С. Цвєткова, спираючись на свій досвід, наголошує на необхідності системного застосування методів відновного навчання, що забезпечують комплексний вплив на дефект та відновлення поведінки в цілому. Практика показала, що ізольовані метод або прийом можуть призвести лише до часткового та малостійкого ефекту, відновлення ізольованої операції, а не функції в цілому.