Псоріаз - СЛІПАПС

У цьому пості я спробував разом скомпілювати основні рекомендації American Academy of Dermatology (AAD), Canadian Dermatology Association (CDA) і European Dermatology Forum (EDF) з лікування дорослих пацієнтів з хронічним бляшковим псоріазом, залежно від тяжкості захворювання.

Панель методів лікування пацієнтів з псоріазом останнім часом помітно розширилася завдяки моноклональним антитілам проти протизапальних цитокінів, що дійшли до ринку. Сьогодні ми поговоримо про конвенційні (звичайні) та біологічні ліки, а про фототерапію, напевно, буде окремий пост.

Псоріаз - це хронічне запальне захворювання, що вражає 3.2% дорослого населення США. У переважної більшості пацієнтів псоріаз проявляється характерними бляшками на шкірі в області ліктів, колін, голови, попереку, сідниць та геніталій.

Для псоріазу характерний рецидивуючий ремітуючий перебіг, коли вогнища то з'являються, то бліднуть, то зникають. Провокуючими факторами часто виступають стрес, холод, спека та інфекційні захворювання.

У 30-40% пацієнтів з псоріазом паралельно розвивається ураження суглобів, псоріатичний артрит, який деформує їх і серйозно знижує функціональні можливості людини, так само, як і якість життя. Про нього поговоримо іншим разом.

Взагалі, треба сказати, що суб'єктивне (пацієнта) сприйняття якості життя – це один з основних критеріїв, який лікарі використовують для оцінки тяжкості захворювання, а також для оцінки ефективності лікування.

Психологічний дискомфорт від усвідомлення свого стану, особливо коли вогнища розташовуються на помітних частинах тіла, часто призводить пацієнтів до пригніченого стану духу, депресії і навіть до суїцидальних нахилів. Американські експертирекомендують своїм колегам завжди придивлятися до своїх пацієнтів із псоріазом, щоб не пропустити небезпечну депресію.

Всі ці особливості пов'язані з хронічним запаленням, психологічними реакціями на постійний стрес, і можливо побічними ефектами існуючих методів лікування. Про етіологію та патогенез цього захворювання я спробую написати окремо, але поки що скажу лише, що на сьогоднішній день найбільш поширеною є гіпотеза про роль TH17-субпопуляції ТH-лімфоцитів.

Ці клітини продукують цитокіни: інтерлейкін-17 та -22, які промотують проліферацію кератиноцитів, приводячи до гіперплазії епідермісу та прискорення заміщення рогових клітин шкіри з 23-денного циклу до 3-5-денного. Через такий темп кератиноцити не встигають нормально дозріти, втрачають здатність до нормальної адгезії один до одного, що призводить до зміни архітектури тканини та формування характерних бляшок.

Вибір лікування пацієнтів з псоріазом залежить від багатьох факторів, включаючи тяжкість захворювання, тип псоріазу, розташування вогнищ на шкірі. Локалізований бляшковий псоріаз зазвичай можна контролювати топікальними (нашкірними) препаратами. Для тяжких випадків потрібні системні (пероральні чи ін'єкційні) ліки.

Критерії тяжкості захворювання та ефективності лікування

Тяжкість псоріазу визначається площею ураженої поверхні (BSA), а також тим, чи залучені в процес кисті, стопи, обличчя та геніталії, тобто ті зони, де навіть невеликий за площею дефект сильно позначається на якості життя та психологічному комфорті людини.

За BSA рівень тяжкості класифікують так:

• Легке захворювання: BSA 10%

Сьогодні«успіхом» у лікуванні вважається досягнення пацієнтом75%поліпшення за шкалою PASI. При досягненні такого результату лікування рекомендовано продовжувати.«Провалом» вважаєтьсяполіпшення 5 балів – режим лікування можна залишити.

Легкий псоріаз

Основу лікування складають топікальні кортикостероїди. Вони легко переносяться і, як правило, ефективні. Крім того, ними дуже легко користуватися, і вони доступні у найрізноманітніших формах: креми, мазі, гелі, лосьйони, спреї, пінки та розчини.

У клінічних дослідженнях стероїди випереджають ефективності плацебо, проте їх мало порівнювали в head-to-head дослідженнях з іншими видами активної терапії. Крім того, постійне застосування топікальних стероїдів може призводити до місцевих та навіть системних побічних ефектів (атрофії шкіри, контактного дерматиту, гіпертрихозу, фолікуліту, гіперпігментації та іншим).

Ще один поширений компонент лікування пацієнтів з легким псоріазом – це аналоги вітаміну Д3, теж топікальні форми (креми, мазі, гелі тощо). Вважається, що їх механізм дії пов'язаний з модулюванням росту та диференціації кератиноцитів, а також придушенням Т-клітинних функцій у шкірі.

У клінічних дослідженнях топікальні аналоги вітаміну Д3 не поступаються або навіть злегка випереджають стероїдні препарати за ефективністю (крім найпотужніших стероїдів), а також рідше спричиняють побічні ефекти та краще переносяться пацієнтами.

Рекомендованаперша лініятерапії легкого псоріазу це - топікальний кальцитріол (активна форма вітаміну Д3) у вигляді монотерапії або в комбінації з топікальними стероїдами.

Режими топікального лікування бляшкового псоріазу

Середньо-важкий псоріаз

Топікальні препарати використовуються і при середньо-тяжкому перебігу, але вони становлять не основу лікування, адопоміжні засоби. Основу ж складають конвенційні та біологічні системні препарати для перорального, підшкірного та внутрішньовенного введення.

Відносно недавно метою лікування пацієнтів із середньо-тяжким псоріазом було лише полегшення стану, але завдяки інгібіторам інтерлейкінів, що з'явилися на ринку, тепер у ряду таких пацієнтів можна досягти повної ремісії, тобто зникнення всіх вогнищ (PASI 100 або «чиста шкіра»).

Системні ліки включають:

• Метотрексат (при тривалому застосуванні розвивається гепатотоксичність)
• Циклоспорин (при тривалому застосуванні розвивається нефротоксичність)
• Ацитретин (тератогенний препарат; небажаний для жінок репродуктивного віку)
• Біологічні препарати

Біологічні ліки включають такі класи:

• Мета - Т-клітинна функція: Alefacept, Efalizumab (пішов з ринку)
• Антитіла проти TNFα: Infliximab, Adalimumab, Golimumab
• Пастка TNFα: Etanercept
• Антитіла проти IL-12/23: Ustekinumab
• Антитіла проти IL-17: Sekukinumab, Brodalumab, Ixekizumab

Крім ліків, для лікування пацієнтів з легкими та важкими формами псоріазу, може використовуватися фототерапія, як правило, у комбінації з ліками.

Режими біологічного лікування -

Загальними побічними ефектами для біологічних препаратів класу TNF-інгібіторів є ризики важких інфекцій (сепсис, реактивація туберкульозу, деякі вірусні інфекції) та лімфом. Ці ризики невеликі, але є.

При цьому у адалімумабу був у дослідженнях зафіксований ефект PASI 100 («чиста шкіра») – 20% учасників одного дослідження досягли цього результату через 16 тижнів лікування. Етанерцептдозволяв 20% пацієнтів досягти ефекту PASI 90 («майже чиста шкіра») через 24 тижні лікування. На інфліксимаб PASI 90 досягали майже 50% пацієнтів через 10 тижнів лікування.

В одному дослідженні з устекінумабом 18% учасників досягли PASI 90 через 12 тижнів лікування. Це було дослідження, в якому порівнювали устекінумаб із новим препаратом – різанкізумабом. У нас був піст про це дослідження.

Секукінумаб у дослідженні CLEAR перевершив ефективність устекінумаб: PASI 90 на 16-му тижні був досягнутий у 79% пацієнтів проти 58% на устекінумабі, PASI 100 – 44% і 28%, відповідно. Бродалумаб у дослідженнях AMAGINE-2 та AMAGINE-3 до 12-го тижня лікування виводив близько 40% пацієнтів на PASI 100.

---