Ризик розвитку атеросклерозу
Стать та вік
У ряді досліджень отримано надійні докази того, що з віком ризик розвитку атеросклерозу підвищується у чоловіків та жінок. Дані щодо статевих відмінностей менш переконливі. Деякі дослідження, включаючи Фремінгемське кардіологічне дослідження патології судин, свідчать, що ризик розвитку атеросклерозу у чоловіків удвічі вищий, ніж у жінок. Однак в Единбурзькому дослідженні артерій статевої різниці не виявлено, а в періоді наступного спостереження Лімбурзького дослідження встановлено, що частота, як безсимптомної, так і клінічно, що проявляється БПА (хвороби периферичних артерій), вище у жінок. Сімейний анамнез — незалежний фактор ризику передчасного розвитку ішемічної хвороби, але в дослідженнях такий самий (імовірно генетичний) зв'язок для БПА не виявлений
Куріння та ризик розвитку атеросклерозу
Безумовно, куріння — один з найбільш важливих факторів ризику розвитку атеросклерозу, що модифікуються. Взаємозв'язок між курінням і патологією артерій нижніх кінцівок була встановлена ще в 1911 р., коли Ерб (Erb) повідомив про триразове збільшення частоти кульгавості серед курців. Куріння впливає як на розвиток БПА , а й у клінічний результат у пацієнтів, які продовжили курити. БПА у курців набагато частіше прогресує до розвитку критичної ішемії, частіше призводить до ампутації чи втручання на судинах. У осіб з переміжною кульгавістю куріння збільшує загальну смертність у 1,5-3,0 рази.
Відмова від куріння через 2-4 роки призводить до зниження загального ризику рівня курців , на відміну пов'язаного з курінням ризикуканцерогенезу, який знижується до вихідного рівня через 10 років після відмови від куріння. Таким чином, відмова від куріння є високоефективним заходом щодо профілактики судинних захворювань. Позитивний ефект від нього настає досить швидко.
Для того, щоб допомогти пацієнтам кинути палити, послабивши неприємний синдром відміни, призначають замісну нікотинову терапію.
У кількох великих рандомізованих випробуваннях показано, що замісна нікотинова терапія вдвічі підвищує частоту відмови від куріння протягом року.
Лікарі повинні розуміти, що нікотин - це речовина, що викликає залежність, тому частота спонтанної відмови від куріння вкрай низька навіть серед осіб із щирою, непідробною мотивацією. Замісна нікотинова терапія — доведене втручання, призначене для вмотивованих пацієнтів з нікотиновою залежністю, що допомагає їм кинути палити.
Цукровий діабет
Діабет – добре відомий фактор ризику розвитку атеросклерозу. Крім куріння, це, мабуть, найважливіший чинник ризику БПА. У пацієнтів з діабетом патологія судин нижніх кінцівок має тенденцію до дифузного та більш дистального поширення з частим утворенням трофічних виразок. Цукровий діабет - це захворювання, що включає, окрім гіперглікемії, безліч інших патологічних ознак. В цілому, у пацієнтів з діабетом відзначається 2-3-кратне підвищення ризику кульгавості і 10-16-кратне довічне підвищення ризику ампутації. Результати лікування критичної ішемії у пацієнтів з діабетом набагато гірші, ніж у їхніх однолітків без цього захворювання. Так, наприклад, відзначається більш висока частота ампутацій та менша частота успіху втручань з реваскуляризації. Ризик утворення трофічних виразок нижніхкінцівок посилюється супутньою мікроангіопатією та периферичною нейропатією. У ряді нещодавно проведених досліджень цукрового діабету, як першого, так і другого типу, встановлено, що рівень глікемії є незалежним фактором ризику БПА.
У проспективному британському дослідженні цукрового діабету (UKPDS) виявлено зв'язок між рівнем глікованого гемоглобіну та ризиком БПА: зі збільшенням рівня глікованого гемоглобіну на 1% ризик БПА зростав на 28%.
До інших характерних порушень при діабеті 2 типу належать: інсулінорезистентність, артеріальна гіпертензія, ожиріння та дисліпідемія (як правило, з низьким рівнем ліпопротеїдів високої щільності та високою концентрацією тригліцеридів). Передбачається, що розвитку діабету типу 2 передує період інсулінорезистентності, протягом якого компенсаторне підвищення секреції інсуліну підтримує глікемію на рівні, близькому до нормального. У цей період переддіабету також спостерігається підвищений ризик серцевої патології, що свідчить, що сама інсулінорезистентність сприяє ризику розвитку атеросклерозу. Справді, епідеміологічні дані підтверджують, що інсулінорезистентність та гіперінсулінемія є незалежними факторами ризику розвитку атеросклерозу.
Важливу роль розвитку БПА у пацієнтів з діабетом також грає артеріальна гіпертензія. За даними Проспективного британського дослідження цукрового діабету, зниження тиску систоли на 10 мм рт.ст. призводить до зниження серцево-судинного ризику на 12% та ризику ампутації або смертності, пов'язаної з патологією периферичних судин, на 16%. Ханссон (Hansson) показав, що ретельний контроль артеріального тиску має більш виражений ефект на зниження несприятливих судинних подій у пацієнтів здіабетом, ніж без нього. Крім того, ефективний контроль гіпертензії дозволяє знизити частоту небажаних судинних подій ефективніше, ніж ретельний контроль глікемії. Найбільш серйозні позитивні ефекти нормоглікемії проявляються протективною дією на мікросудини, зниженням ризику розвитку атеросклреозу, а також профілактикою нефропатії та вторинних ускладнень з боку стопи, зокрема трофічних виразок та інфекцій.
Підвищений артеріальний тиск
У Фремінгемському дослідженні отримані надійні докази того, що артеріальна гіпертензія служить потужним фактором ризику, що привертає до кульгавості, що перемежується. Так, протягом 26-річного періоду спостереження було виявлено, що тиск вищий за 160/95 мм рт.ст. збільшує ризик атеросклерозу у 2,5 рази у чоловіків та 4 рази у жінок.
У великомасштабних плацебо-контрольованих інтервенційних випробуваннях показано, що невелике зниження артеріального тиску (наприклад, 10/5 мм рт.ст.) зменшувало смертність від інсульту (40%), ішемічну хворобу серця (16%) та інші судинні причини (30%). .
В останніх клінічних рекомендаціях прийнято агресивну терапію, спрямовану на досягнення цільового рівня артеріального тиску, особливо у хворих із супутнім цукровим діабетом та/або протеїнурією.
Більшість випробувань гіпотензивної терапії не включають БПА як первинну кінцеву точку. Тим часом, цілком зрозуміло, що артеріальна гіпертензія і особливо ізольована систолічна гіпертензія (часто зустрічається у літніх пацієнтів) є важливим фактором ризику кульгавості. Таким чином, ретельний контроль артеріального тиску у пацієнтів з БПА не тільки знижує ризик інсульту та ішемічної хвороби, а й є важливим аспектом вторинної профілактики.основного захворювання При лікуванні пацієнтів з гіпертензією слід прагнути досягнення цільового рівня артеріального тиску нижче 140/85 мм рт.ст. При цьому вибір гіпотензивного препарату відіграє менш істотну роль, ніж досягнення цільового рівня артеріального тиску. Для підбору терапії Британське суспільство артеріальної гіпертензії рекомендує підхід ABCD: перша лінія терапії інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту або b-адреноблокаторами для пацієнтів молодше 55 років (не чорних), блокаторами повільних кальцієвих каналів або діуретиками5. Більшість пацієнтів потребують комбінованої терапії (наприклад, A+B або C+D).
Високий холестерин та ризик розвитку атеросклерозу
Епідеміологічні дані щодо впливу концентрації холестерину на частоту та прогресування БПА неоднозначні. У Фремінгемському дослідженні показано, що якщо концентрація холестерину натще перевищує 7 ммоль/л, то ризик переміжної кульгавості зростає вдвічі. Однак такий висновок отримано не у всіх спостережних дослідженнях. Відношення ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) до ліпопротеїдів високої щільності (ЛПЗЩ) служить не менш важливим показником, ніж рівень загального холестерину у визначенні ризику БПА. Чітко встановлений епідеміологічний взаємозв'язок між загальним холестерином та атеротромботичним ураженням коронарних артерій. Однак зв'язок між рівнем холестерину та загальною частотою інсультів не настільки сильний через геморагічні інсульти (що становлять до 15-20% їх загального числа), частота яких не залежить від ліпідів у сироватці.
Більшість циркулюючого холестерину (на відміну тригліцеридів) утворюється внаслідок ендогенного біосинтезу в печінці (їжа служить джерелом менш ніж 20% холестерину). ЛПНЩтранспортують холестерин від печінки до периферичних тканин. На відміну від них ЛПВЩ мають протективну дію, переносячи холестерин назад з тканин, включаючи судинну стінку, в печінку. За даними епідеміологічних досліджень, низький холестерія ЛПВЩ або підвищене ставлення холестерину ЛПНЩ до холестерину ЛПВЩ служить незалежним фактором ризику БПА. У пізніших дослідженнях показано, що незалежним фактором ризику розвитку атеросклерозу також є рівень циркулюючих аполіпопротеїдів А та B (містяться у ЛПНЩ).
Хоча в популяційних дослідженнях встановлено роль різних параметрів ліпідного обміну як фактори ризику, інтервенційні випробування поки що зосереджені лише на зниженні загального холестерину. До цього часу немає досліджень, які вивчають, наприклад, підвищення ЛПВЩ або зміну рівня аполіпопротеїдів A та B (що переважно зумовлено відсутністю специфічних фармакологічних методів). Таким чином, у клінічній практиці основним завданням для зниження ризику розвитку атеросклерозу є зниження загального холестерину за допомогою статинів – препаратів, що блокують ключовий фермент біосинтезу холестерину в печінці – гідроксиметилглутарил-КоА-редуктазу.