Розкриття очної ямки (орбітотомія) - Відновлення зору - самостійне відновлення зору без
Самостійне відновлення зору
Головна » Статті » Розтин очної ямки (орбітотомія)
Related posts:
Розтин очної ямки (орбітотомія)
У спеціальній вітчизняній літературі термін «орбітотомія» запроваджено 1904 р. С. С. Головіним. На відміну від Бірх-Гіршфельда та інших зарубіжних офталмологів, які розглядають орбітотомію як метод розтину м'яких тканин, С. С. Головін має при цьому на увазі розтин не тільки м'яких тканин (проста орбітотомія), а й кісткових стінок орбіти.
Просту орбітотоміювін розцінює як самостійну операцію. Коли здійснюється операція Кренлейна, або кістково-пластична орбітотомія, проста орбітотомія є першим актом такого втручання.
Оперативний підхідпри розтині орбіти різний; вона може бути розкрита з боку кон'юнктиви (orbitotomia transconjunctivalis), через спайку повік і, нарешті, через шкіру повік (orbitotomia transcutanea). Останній спосіб, без резекції кісткової стінки орбіти, є найпоширенішим.
Розріз шкіри роблять по краю орбіти, чому він і називається маргінальним; повіку розсікають біля місця його прикріплення до орбітального краю, не розкриваючи кон'юнктивального мішка.
Якщо розріз м'яких тканин досягає лише окістя (надкісткова орбітотомія-orbitotomia marginalis extraperiostalis), то обов'язково розкривають очну перегородку, яка щільно прикріплена до орбітального краю і закриває вхід в очницю. Цим відкривається доступ до орбітальної клітковини та ретробульбарного простору, що має значення при видаленні пухлин, що локалізуються в цій галузі. Маргінальний розріз запропонований С. С. Головіним у 1904 р., а у 1907 р. Ролле внісаналогічну пропозицію за кордоном і назвав його «подапоневротичною або підфасційною орбітотомією», виходячи з того, що їм було виявлено апоневроз, що відокремлює вміст орбіти від окістя. Підтверджуючи існування такого апоневрозу, С. С. Головін висловлює сумнів у тому, що більшість пухлин, як це вважав Ролле, виникає і протягом тривалого періоду локалізується лише у цьому просторі. Підставою для такого сумніву було те, що навряд чи слабка фасція може перешкоджати проникненню пухлини з подапоневротичного простору в очницю. Однак, на думку С. С. Головіна, руйнувати цей захисний листок не слід
Коли шкірний маргінальний розріз доходить до кістки, а тарзо-орбітальна фасція залишається не розкритою (орбітальна порожнина залишається також нерозкритою) і відшаровується від кістки тупим распатором, ми маємо справу з простою піднакісткової шкірної орбітотомією.
Така операція показанапри субперіостальних абсцесах, пов'язаних з емпіємами придаткових порожнин носа, при периоститах, а також при розтині лобової пазухи та ґратчастого лабіринту з приводу різноманітних процесів, що виходять із цих пазух і поширюються у напрямку до орбіти.
Надкісткова орбітотоміязастосовується при запальних процесах в м'яких тканинах орбіти, а також при пухлинах; в останніх випадках вона є лише першим етапом операції.
На жаль, який завжди можна заздалегідь вирішити питання, яка форма орбітотомії показано у разі.
Розрізняють верхню, нижню, зовнішню та внутрішню орбітотомії. Кожна їх має свої особливості, зумовлені топографічною анатомією орбітальних країв.
Верхня орбітотомія. При окістяній орбітотомії, коли тарзо-орбітальна фасція повинназалишитися неприхованою, шкірний розріз проводять по нижньому краю брови, а періостальний - трохи вище. Тоді разом із окістям відходить донизу і тарзо-орбітальна фасція. Розріз йде по зовнішній та середній третині верхнього краю очниці, до надочноямкової вирізки. При подовженні розрізу в ділянці внутрішньої третини верхньо-очисного краю доводиться йти на перерізання верхньо-орбітального нерва, що веде до тривалої анестезії шкіри чола (3-5 місяців), а також враховувати можливість розвитку диплопії в результаті того, що зміщений при відсепаруванні м'яких тканин разом з окістям блок при укладанні його після закінчення операції на колишнє місце не приживає. Однак і ці побоювання не можуть бути перешкодою до операції з таких міркувань:
диплопія, як це показує досвід операції на лобових пазухах, не є обов'язковим ускладненням,
тривалість післяопераційної диплопії в більшості випадків невелика (1-2 тижні),
є оперативні методи запобігання диплопії (С. А. Головін, Галле, Бірх-Гіршфельд).
Зовнішня орбітотомія. Створення широкого підходу до зовнішньої стінки та прикордонних ділянок верхньої та нижньої стінки орбіти досягається великим напівкруглим розрізом, паралельним орбітальному отвору. Необхідно обережно проводити відшарування окістя в області розташування слізної залози, щоб не поранити її.
Якщо не потрібно створити широкий підхід до зовнішньої стінки, можна обмежитися горизонтальним розрізом через зовнішню спайку і відсепаруванням м'яких тканин догори і донизу. При такому розрізі гілочки лицьового нерва, що іннервують повіки, не пошкоджуються.
Нижня орбітотомія. При розрізі по нижньому краю орбіти слід попередити пошкодження нижнього косого м'яза, який прикріплений до дна внутрішнього відділу.нижньої стінки очниці. Найкращим прийомом є відділення м'яза разом з окістям або пластинкою кістки. При нижній орбітотомії може статися травма нижньоглазкового нерва; уникнути цього можна, обережно розкривши канал нерва і відтягнувши його убік після вилучення з каналу тупим гачком.
Спосіб Кренлейнаполягає в утворенні доступу до вмісту очниці через зовнішню стінку орбіти, яка тимчасово резецируется.
Показаннями до такого втручання є пухлини, розташовані головним чином зовнішньому відділі орбіти.
Техніка операції. Шкірний дугоподібний розріз з опуклістю, зверненою до зовнішньої стінки орбіти (рис. 101),
Мал. 101.Лінія розрізів під час операції Кренлейна.
починається зверху біля зовнішнього відділу лобової кістки, на кордоні з скроневою областю і закінчується внизу, загинаючись позаду паралельно вилицевій дузі. У самому опуклому місці він проходить кпереду від зовнішнього краю орбіти і кілька ззаду від зовнішньої спайки повік Відшарування окістя починається в середньому відділі розрізу біля орбітального краю, простягаючись догори за лобово-скуловий шов, донизу до нижньої очної щілини і ззаду від ззаду. Відвівши допереду вміст орбіти разом із окістям, резецируют із зовнішньої стінки її кістковий клин, основою якого є зовнішній орбітальний край, а вершиною - середина нижньої очної щілини. Утворення клина виробляється так: плоским, тонким і гострим долотом спочатку відокремлюють виличний відросток від лобової кістки біля його основи, потім надсікають кістку але прямої лінії, що йде косо донизу, починаючи від вилицьового відростка (вже відділеного) і доходи до нижньої очної щілини. Після цього перетинають лобовий відросток вилицевої кістки та кістку від зазначеної ділянки до очної щілини.
Резецированний кістковий клин з м'якими тканинами (тобто шкірно-фасціально-м'язово-піднадкісно-кістковий клапоть) відвертають назовні.
Для огляду, а в разі потреби та оперативного лікування, окістя руйнують тупими ножицями вище або нижче зовнішнього прямого м'яза, вздовж нього, причому м'яз відтягують убік.
Якщо необхідно перерізати зовнішній прямий м'яз, його перетинають у склерального кінця; попередньо через обидва кінці проводять кетгутові шви, щоб після закінчення операції пришити м'яз на місце. Останнім етапом операції є репозиція резецированного кісткового клина.
Спосіб С. С. Головінаполягає в тому, що відшарування окістя і перерізання зовнішнього прямого м'яза, як це передбачено методом Кренлейна, тут не проводиться.
Першим етапом операції є проста орбітотомія зовнішньої стінки, і лише після того, як встановлено, що пухлина розташована у вершини очниці і необхідний більший простір для огляду всієї області або оперативного видалення пухлини, проводиться тимчасова резекція зовнішньої стінки орбіти.
Техніка операції. Шкірний розріз має вилкоподібну або округлу форму (рис. 102).
Мал. 102.Лінії розрізів ярі кісткової орбітотомії за С. С. Головіном (модифікація операції Кренлейна).
Середня його точка розташована назовні від зовнішнього краю орбіти на 1-1,5 см. Верхня частина проходить по нижньому краю брови, а нижня - по нижньому орбітальному краю. Залежно від умов, довжина розрізів може бути збільшена: по брові - до її внутрішнього кінця, а нижнього - до внутрішнього кута очниці, що дає можливість доступу в різні відділи орбіти. Перший етап операції закінчується оголенням зовнішнього краю орбіти, перерізанням зовнішньої спайки століття і розтином тарзо-орбітальної фасції. Другий етап полягає в тимчасовій резекції зовнішньої стінки орбіти разом з окістя. Автор не наводить деталей цього етапу операції; мабуть, вона нічим не відрізняється від прийомів Кренлейна. Після резекції зовнішньої стінки та розтину апоневротичного листка Ролле, причому розрізи проводять паралельно і вище зовнішнього прямого м'яза, виходить максимальний доступ в орбіту.
Після закінчення операції тимчасово резецированную зовнішню стінку укладають на місце; на рану накладають підшкірний шов. У ряді випадків зовнішню стінку при її репозиції доводиться укріплювати кетгутовими швами через окістя. Автор методу рекомендує бути обережним при розсуві тканин, щоб не пошкодити піднімача верхньої повіки. Щоб попередити травму ока під час операції та уникнути розвитку пролежня рогівки внаслідок тиску пов'язки, С. С. Головін накладає на початку операції або після закінчення її тимчасові шви (на 5-6 днів) на щілину ока.
Вибір методу. До недоліків методу Кренлейна слід віднести вимогу обов'язкового відшарування окістя, тим часом як клініцисти знають випадки, коли резекція кістки виявляється зайвою. Крім цього, окістя, відшарована разом із вмістом орбіти, зменшує операційне поле і ускладнює орієнтування.
Розріз у зовнішнього краю очниці доцільний при локалізації пухлини в інших її відділах, особливо у внутрішньої стінки, а також при запальних процесах, обумовлених первинним ураженням придаткових пазух носа.
Після додаткових розсічень шкіри розрізи за методом Кренлейна залишають по собі рубці, що потворюють; недоліком є також і перерізання зовнішнього прямого м'яза.
Метод С. С. Головіна має низку позитивних сторін:
гарнийкосметичний результат, оскільки рубці після загоєння розрізів приховані у природних складках шкіри та у брови;
резекція кістки не є обов'язковою частиною операції;
збереження зовнішнього прямого м'яза;
можливість видалити пухлину не тільки із зовнішнього, а й з будь-якого відділу очниці;
У період Великої Вітчизняної війни виявився ефективним розроблений Н. Н. Богоявленськимтрансорбітальний метод підходудо підрядних пазух для видалення пухлин орбіти, який і витіснив метод Кренлейна.
Стаття з книги: Придаткові пазухи носа та їх зв'язок із захворюваннями очниці Добромильський Ф.І., Щербатов І.І.