Розрізи при запальних процесах особи, Операції на обличчі та в порожнині рота
Для лікування абсцесів і флегмон необхідно створення умов для відтоку гною, що забезпечується розкриттям гнійного вогнища з подальшим його дренуванням. Розріз тканин виконують з урахуванням анатомічних особливостей лицьової частини голови. Його роблять через шкірний покрив або слизову оболонку присінка та порожнини рота. Для розкриття глибоких гнійників області обличчя рекомендується підходити до гнійного вогнища тупим шляхом, так як розтин тканин може ускладнитися пораненням судинних і нервових магістралей, Розкриття гнійного вогнища1 можна виконати під місцевою інфільтраційною та провідникової анестезією 0,5-1%. З великим успіхом використовують інгаляційний наркоз закисом азоту чи ефіром із киснем.
Для усунення запальної контрактури щелеп, що полягає в судомному стисканні їх при ряді гнійних процесів в лицьовій ділянці, використовують: 1) блокаду розчином новокаїну жувального м'яза; 2) розширювач, що дозволяє повільно розмикати ротову щілину.
Для кращого ставлення до розташування гнійних вогнищ наводимо схему найчастішої локалізації (рис. 73).
Флегмона підочноямкової області. Розріз роблять по перехідній складці слизової оболонки верхнього склепіння присінка порожнини рота і, тупо розсовуючи тканини, проникають до дна собачої ямки. Якщо гній не з'являється, розкривають гнійник через шкірні розрізи на місці найбільшого скупчення гною.
Флегмона вилицевої області. Розтин гнійника виробляють через шкірний розріз у нижнього краю вилицьової кістки паралельно вилицевій дузі.
Флегмона щічної області. При проведенні розрізів, що проникають до підшкірножирового шару і глибше, керуються топографією основних гілок лицьового нерва, стенонова протока, відповідно до чого розрізи мають радіальний напрямок від козелка вуха до зовнішнього кута очної щілини, до крила носа, кута рота. Розрізи з боку напередодні ротової порожнини доцільні у випадках, коли гній розташований між слизовою оболонкою і щічним м'язом.
Флегмона позадищелепної (навколошної) області. Облямуючий кут нижньої щелепи розріз проводять на 1,5-2 см через шкіру і фасцію між грудино-ключично-соскоподібним м'язом, заднім краєм гілки і кутом нижньої щелепи. Щоб уникнути поранення привушної слинної залози, що займає майже всю область операції, проникати вглиб слід тупим шляхом.
Флегмона підвісної ямки і крилопіднебінної ямки, що знаходиться всередині від підвісної ямки. Розріз проводять до кістки у верхнього склепіння присінка порожнини рота в області останніх двох молярів. Потім распатором або зондом Кохера проникають уздовж бугра у напрямку взад-всередину і вгору до підвісної ямки.
Флегмона скроневої області. Розрізняють флегмони: 1) поверхневу, розташовану між шкірою і скроневим апоневрозом, 2) серединну - між апоневрозом і скроневим м'язом, 3) глибоку - під скроневим м'язом і 4)розлиту, що розповсюджується на всі згадані шари. Розрізом по передньому краю скроневого м'яза розтинають шкіру, клітковину, апоневроз скроневого м'яза і, якщо необхідно, проходять тупим шляхом під скроневий м'яз, розкриваючи гнійник (рис. 74). При розлитій флегмоні доцільніше вести розріз по межі прикріплення скроневого м'яза та його апоневрозу (linea temporalis) у вигляді півкола. При глибоких гнійниках скроневої області розрізи проводять радіально по ходу м'язових волокон та великих артеріальних магістралей. Нерідко необхідно створення контрапертур (протиотворів) через додаткові розрізи.
Підмасетеріальні абсцеси та флегмони, що виникають у клітковині під жувальним м'язом. Розрізом довжиною в 5-7 см, що облямовує дугою кут нижньої щелепи, розсікають м'які тканини до кістки. Відсікають частково m. masseter в зоні її прикріплення і, дотримуючись зовнішньої поверхні гілки нижньої щелепи, відшаровують м'яз тупим шляхом до виявлення гнійника або розшаровують її по ходу волокон до появи гною.
Флегмони крилоподібно-щелепного простору між внутрішньою поверхнею гілки нижньої щелепи та зовнішньою поверхнею m. pterygoideus medialis. Розріз проводять з боку ротової порожнини по plica pterygomandibularis у бік гілки нижньої щелепи. Слідом за розсіченням слизової оболонки тупим шляхом проникають між гілкою нижньої щелепи та внутрішнім крилоподібним м'язом, де розташовується гнійник. При неможливості внутрішньоротового розрізу через рефлекторне стискання щелеп (тризму), що може спостерігатися призапальний процес і за наявності інфільтрату під кутом нижньої щелепи, розріз роблять зовні за кутом нижньої щелепи і, огинаючи кут щелепи, доводять його до переднього краю m. masseter. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, фасції, тупим шляхом проходять за гілку нижньої щелепи, відшаровуючи гол. pterygoideus medialis і проникають у крилоподібно-щелепний простір.
Флегмона дна ротової порожнини. Розрізи з боку ротової порожнини показані лише при скупченні гною безпосередньо під слизовою оболонкою під'язикового простору. Вони виконуються в межах передніх зубів та ближче до поверхні нижньої щелепи, щоб не пошкодити під'язичний нерв та язичні судини. Розсікають слизову оболонку і йдуть глибше, тупо розсовуючи тканини. При глибокій локалізації гною доцільніше розріз по середній лінії підборіддя від нижнього краю щелепи до меж під'язикової кістки, так як він дає хороший лікувальний ефект і не супроводжується пораненням великих кровоносних судин. Після розтину шкіри, підшкірної клітковини та фасції розсувають тупим шляхом передні черевці m. digastricus, розтинають щелепно-під'язиковий м'яз, а потім знову тупо проникають між підборіддя-під'язичним м'язами і м'язами, що йдуть до кореня язика. При розлитій флегмоні дна ротової порожнини, а також при ангіні Людовіка, що характеризується омертвінням тканин без наявності гною, проводять так званий коміроподібний розріз по верхній шийній складці від одного кута нижньої щелепи до іншого.
Абсцес та флегмона мови. Обмежені абсцеси тіла язика розкривають невеликим поздовжнім розрізом. При флегмонах язика розрізи в залежності від локалізації роблять на тильній або бічній поверхні Мова. Глибокі гнійники біля кореня язика дренують через зовнішній розріз по середній лінії підборіддя. Порядокпроведення операції описано вище. Після розведення підборідно-мовних м'язів пальцем проникають до кореня язика в гнійне вогнище, де знаходяться скупчення клітковини та лімфатичні вузли. Перед розрізом краще пунктувати гнійник.
Абсцес тверде небо. Розріз з метою кращого відтоку гною ведуть до кістки вздовж неба паралельно альвеолярному краю, щоб уникнути поранення піднебінної та різцевої артерій.
Абсцес щелепно-мовного жолобка під'язикового простору, розташованого під слизовою оболонкою за під'язичним валиком в межах між бічною поверхнею кореня язика і внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи в зоні другого і третього молярів. Розтин гнійника роблять через розріз слизової оболонки та підслизового шару між середньою лінією жолобка та внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи ближче до тіла щелепи для попередження пошкодження язичного нерва та судин. Рану поглиблюють тупим шляхом до появи гною.
Абсцес в області під'язикового валика розвивається в клітковині, що оточує під'язичну слинну залозу. Гнійник розкривають розрізом у проміжку між краєм щелепи та під'язичною залозою, а у разі потреби — над залозою.
Флегмона очної ділянки розташовується в клітковині очної ямки. Її розкривають розрізом шкіри по нижньозовнішньому краю очниці. Углиб очної западини проникають зазвичай тупим шляхом нижньобічної поверхні очного яблука.
Флегмона навкологлоточного простору розташовується між глоткою і внутрішнім крилоподібним м'язом з фасціальними листками. Роблять розріз, що огинає кут нижньої щелепи. Розсікають шкіру, що підлягає клітковині та фасції. Далі, дотримуючись внутрішнього крилоподібного м'яза, тупим шляхом прямують у глибину до гнійного вогнища. При обмеженому запаленні гнійне вогнище можна розкрити черезинтраоральний розріз. У глибину тканин допустимо слідувати лише тупим шляхом.
Заковтковий абсцес. Розташовується в клітковині між ковткою та передхребцевою фасцією, частіше спостерігається у дітей. Хворого садять, його голову помічник фіксує руками. Щоб уникнути поранення тканин рота і зіва лезо скальпеля обгортають марлею або ватою, залишаючи вільним лише його кінець. Роблять вертикальний розріз довжиною 1-1,5 см через відкритий рот у місці найбільшого випинання задньої стінки глотки, що відповідає розташуванню абсцесу. Лезо ножа вигідніше спрямовувати вгору. Іноді ніж проводять у ротову порожнину по введеному вказівному пальцю лівої руки, яким намацують абсцес, що флюктує. Щоб уникнути аспірації гною відразу після розтину абсцесу, слід голову хворого опустити.
Абсцес у підщелепному просторі локалізується в клітковині, що оточує підщелепну залозу. Розкривають його розрізом, наступним паралельно і 2 см нижче краю нижньої щелепи. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, першу та другу фасції шиї. Клітковину, що оточує залозу, розсовують тупим інструментом.
Перитонзилярний абсцес. Передній навколохвильовий нарив розкривають через розріз, наступний на 1-2 см назовні від краю передньої піднебінної дужки, в місці найбільшого випинання. Хірург проникає у fossa supratonsillaris. При задньоминдаликовому абсцесі розріз проводять кзади від мигдалики лише на рівні середньої третини задньої дужки на глибину до 1 див.