Шляхи підвищення ефективності терапії остеопорозу
За останнє десятиліття досягнуто значного прогресу у розумінні механізмів розвитку, принципів діагностики, профілактики та лікування остеопорозу, що відображено в Клінічних рекомендаціях, виданих у різних країнах світу, у тому числі й в Україні (2005). Ймовірно, найближчими роками терапія антиостеопоротическими лікарськими засобами призначатиметься пацієнтам з урахуванням визначення абсолютного ризику переломів, тобто. з урахуванням наявності факторів ризику та результатів кісткової рентгенівської денситометрії (DXA), яка є точним методом діагностики остеопорозу.
Однак ці досягнення не повною мірою реалізуються у клінічній практиці, що не дозволяє суттєво знизити кількість переломів. Одна з основних проблем недостатньої ефективності терапії - низька прихильність пацієнтів до призначеного лікування у зв'язку з поганою їх поінформованістю про захворювання та його наслідки. Крім цього, практикуючі лікарі не використовують усі наявні діагностичні та лікувальні можливості, що своєчасно не ініціюють лікування, навіть у випадках ускладненого остеопорозу.
Проблема поганої прихильності хворих до лікування актуальна і при інших хронічних захворюваннях. Так, до 50% пацієнтів із артеріальною гіпертензією, бронхіальною астмою, атеросклерозом із гіперліпідемією, цукровим діабетом, епілепсією самостійно переривають лікування, призначене лікарем [7]. Вважається, що низька відданість є головною причиною зниження терапевтичного ефекту, що суттєво підвищує ймовірність розвитку ускладнень основного захворювання, веде до зниження якості життя хворих та збільшення витрат на лікування.
Під прихильністю до лікування розуміють тривалість і правильність дотримання рекомендацій лікаря щодо прийому лікарських засобів, дієти та зміни стилю життя з метоюкорекції факторів ризику хвороби, що модифікуються. Прихильність до лікування включає такі поняття, як завзятість і комплаентность. Завзятість визначається тривалістю періоду отримання медикаментозної терапії та оцінюється кількістю днів, протягом яких пацієнт отримував терапію, або відсотком хворих, які продовжують лікування протягом певного періоду. Комплієнтність – показник прихильності медикаментозної терапії (дотримання дози, кратності та режиму прийому). Комплієнтність оцінюється індексом використання препарату (ІІП), що є приватним від поділу числа днів прийому повної дози препарату (або його кількості, виданого хворому) на тривалість (у днях) всього періоду дослідження (спостереження). ІІП обов'язково використовується при проведенні всіх рандомізованих клінічних досліджень (РКД). Наприкінці будь-якого РКІ визначають кількість пропущених прийомів препарату. Якщо ІПП сягає 80% і більше, комплієнтність вважається прийнятною.
Остеопороз є хронічним системним захворюванням скелета, що характеризується низькою кістковою масою, що обумовлює підвищену схильність до переломів. Клінічно остеопороз проявляється лише переломами, що виникають при мінімальній травмі та є ускладненням захворювання. Зміни в архітектоніці кісткової тканини та зниження її мінеральної густини (МПК) не супроводжуються жодною симптоматикою. Внаслідок цієї особливості остеопорозу пацієнти не відчувають потреби у прийомі антиостеопоротичних препаратів. З іншого боку, і лікарі, на жаль, можуть бути недостатньо добре поінформовані про принципи діагностики та можливості профілактики та лікування остеопорозу.
Клінічно остеопороз проявляється переломами, що виникають при мінімальній травмі та є ускладненням захворювання
Що повинен знати будь-який лікар? По-перше, те, що остеопороз широко поширений серед пацієнтів похилого віку і зростання захворюваності експоненційно збільшується з віком, як і при інших хронічних неінфекційних захворюваннях. По-друге, діагноз остеопорозу може бути встановлений під час проведення DXA. По-третє, доведено, що призначаючи адекватну профілактику та лікування остеопорозу, можна суттєво зменшити ризик малотравматичних переломів.
Таким чином, профілактика остеопоротичних переломів, яку можна здійснити лише при призначенні адекватної медикаментозної терапії, утруднена з таких причин. По-перше, тим, що лікарі з різних обставин не починають лікування остеопорозу і, по-друге, тим, що пацієнти не прагнуть виконувати рекомендації лікаря, особливо якщо вони не інформовані про своє захворювання та його ускладнення. За даними опитування, проведеного у 2002 р. Міжнародним фондом з остеопорозу (IOF), серед пацієнтів із встановленим остеопорозом із країн ЄС лише кожен 5-й своєчасно починав отримувати адекватну терапію. При цьому відомо, що приблизно половину переломів шийки стегна та компресійних переломів хребта можна було б запобігти при своєчасному та адекватному лікуванні (Center J. та співавт., 1999). 72% опитаних жінок повідомили, що приймали б превентивну терапію, якби знали, що мають високий ризик розвитку остеопорозу та переломів, але лише 2% вказали, що лікар обговорював із ними цю тему під час прийому.
Дослідження, проведене ортопедами-травматологами, показало, що навіть після виникнення малотравматичних переломів лікарі-практики досить рідко призначають антиостеопоротическую терапію, спрямовану на зниження ризику повторних переломів (табл. 1). Після перелому передпліччя впротягом наступних 12 місяців 68% жінок було оглянуто лікарями різних спеціальностей та 25% - ортопедами-травматологами. При цьому в первинній медичній документації були рекомендації щодо профілактики/лікування остеопорозу лише у 43% випадків. Реально отримували антиостеопоротичну терапію лише 18% пацієнток. Лікування призначалося частіше у випадках, коли діагноз остеопорозу було встановлено до перелому (RR=2,08) або перелом був повторним (RR=2,38) [2].
При цьому слід врахувати, що перелом, що розвинувся, достовірно підвищує ризик розвитку повторних переломів і насамперед - переломів тієї ж локалізації (табл. 2) [3].
Таблиця 1. Призначення антиостеопоротичної терапії після малотравматичних переломів різної локалізації