Симптоми та діагностика болю в нижній частині спини, ішіасу

Клінічна картина та діагноз

Диференціальний діагноз може бути важким. Він повинен починатися з ретельного з'ясування:

обставин, що призвели до виникнення болю;
характеру болю;
їх точної локалізації.

Біль може бути локалізованим, що відтворюється при пальпації окремих болючих точок, як, наприклад, при фіброміалгії (див. нижче). Вона може бути дифузною, хоча і пов'язаною з болючими точками, як при синдромі первинної фіброміалгії (див. нижче), або виходити з глибших тканин, як, наприклад, у разі люмбаго при остеоартрозі поперекового відділу хребта. Біль може також бути корінцевим, як при ішіасі (див. нижче), або іррадіюючої – при ураженні внутрішніх органів або структур хребта, що мають загальну сегментарну іннервацію із зонами, де відчувається біль (наприклад, при серозиті, пієлонефриті або остеомієліті хребта).

Діагностичне значення має з'ясування обставин, що підсилюють біль. Так, обмеження рухів хребта внаслідок хворобливості паравертебральних м'язів або інших структур, пов'язаних з хребцями, спостерігаються при будь-якій кістково-м'язовій або неврологічній патології поперекового відділу хребта (так званий біль механічного типу ). Але таких обмежень може не бути при болях, що іррадіюють із внутрішніх органів (так звані болі немеханічного типу); у цих випадках болі зазвичай не змінюються при рухах, не проходять у спокої та мають тенденцію посилюватися вночі. Для уражень нервових корінців і сідничного нерва характерні посилення болю після проби Вальсальви (при напруженні, кашлі або чханні) та піднятті витягнутої ноги, а також зниження рефлексів та розлади чутливості.

Приішіасіболі поширюютьсяпо ходу сідничного нерва, найчастіше по сідниці та задній стороні стегна та гомілки. Вони можуть супроводжувати болі в нижній частині спини, але можуть переважати над ними або з'являтися ізольовано. Часто вони обумовлені стисненням периферичної частини нервового корінця зміщеним міжхребцевим диском або пухлиною спинного мозку. Здавлення може відбуватися всередині хребетного каналу або міжхребцевого отвору та викликатися пухлиною або змінами хребта, такими як остеоартроз або спондилолістез. Периферичний нерв може бути здавлений поза хребетного стовпа, лише на рівні таза чи сідниці. Токсичні або метаболічні причини розвитку ішіасу (алкоголізм, діабетична невропатія та ін) рідкісні.

Зазначені порушення можуть бути підтверджені наявністю рухових та/або сенсорних розладів, а також результатами клінічних та електрофізіологічних досліджень (докладніше див. про захворювання нервових корінців).

Менш часта причина ішіасу -стеноз хребетного каналу.Він призводить до тиску на корінець до його виходу з міжхребетного отвору (рідше - на сам спинний мозок) і викликає псевдопереміжну кульгавість, імітуючи судинне захворювання. Стеноз розвивається в середньому та літньому віці. Його причиною може бути остеоартроз, хвороба Педжета або спондилолістез, що супроводжується набряком кінського хвоста. Здавленню можуть піддаватися нерви крижового сплетення, що утворюють сідничний нерв. Виникає біль у сідницях, стегнах або литках при ходьбі, бігу чи підйомі сходами. Біль не заспокоюється в положенні стоячи, але проходить при згинанні спини або сидячи в положенні. Ходьба в гору менш болісна, ніж під гору, тому що в першому випадку спина дещо згинається. У спокої та при згинанні спини болі зменшуються, але парестезії можуть зберігатися. Ознакисудинної недостатності зазвичай відсутні (якщо немає супутнього захворювання судин).

Цей тип псевдопереміжної кульгавості відрізняється від істинної судинної переміжної кульгавості тим, що є неврологічні симптоми, а біль довше триває після припинення ходьби і не з'являється так швидко після її початку. Пульс на периферичних артеріях кінцівок не змінено, і ознак ішемії шкіри у цій галузі немає. Якщо такі заходи, як поліпшення постави, зниження ваги тіла та зміцнення черевного преса, не допомагають, може знадобитися декомпресуюча ламінектомія на кількох рівнях.

Вроджені дефекти хребта,йогодегенеративні зміниабо деформації можуть бути виявлені при рентгенографії, включаючи косу проекцію, яка дозволяє бачити міжхребетні суглоби. Раптове початок болю може вказувати нарозрив міжхребцевого диска, розтягнення зв'язок або розрив м'язів.

Симптоми нерідко розвиваються протягом 24 годин після підйому тяжкості. У цих випадках діагностичне значення мають місцева болючість і спазм м'язів у певній ділянці: вони вказують на локалізацію процесу саме у спині, а не в ділянці таза чи заочеревинному просторі. КТ та МРТ важливі для виявлення грижі міжхребцевих дисків.

Наявність переломівта пов'язаних з ними дислокацій хребта можна виключити шляхом опитування, оцінки характеру травми та за допомогою рентгенографії, КТ та ізотопного сканування кісток із застосуванням “Тс-пірофосфату. Хронічний артрит задніх міжхребцевих суглобів зазвичай супроводжується дегенеративними змінами для нього характерні типові клінічні та рентгенологічні ознаки остеоартрозу, тоді як зміни дисків призводять до симптомів подразнення нервовихкорінців. Перерозгинання хребта зазвичай посилює біль, пов'язаний із ураженням задніх міжхребцевих суглобів.

На такі патологічні стани, як спондилолістез або спондилоартропатії (наприклад, анкілозуючий спондиліт або сакроілеїт), може вказувати поступовий розвиток больових відчуттів у нижній частині спини у дорослих осіб молодого віку. Початок болю у підлітків або молодих дорослих, особливо чоловічої статі, дозволяє з великою ймовірністю припускати спондилоартропатію.

Внутрішньотазові або заочеревинніджерела болю слід підозрювати при симптомах відповідної локалізації та відсутності ознак місцевих змін у нижній частині спини.

Фіброміалгія(див. нижче) зазвичай супроводжується хронічним болем і скутістю в попереку. Цей синдром може бути локальним (обмеженим) або дифузним і включає підвищений тонус м'язів, стомлюваність, відсутність бадьорості після сну, тривожність, психічну напруженість, наявність певних болючих при пальпації крапок; при цьому запальних явищ та рентгенологічних змін не виявляється.

У деяких психологічно нестійких осіб незначна травма може призводити до розвитку хронічних непропорційно виражених болів, що порушують працездатність, хоча немає ознак будь-яких поразок, які можуть бути причиною. Такі хворі зазвичай схильні до тривожності чи депресії, причому ці афективні явища не можна повністю пояснити як наслідок болю. Хоча психогенні больові відчуття можуть імітувати чи не будь-яке органічне захворювання, ретельне вивчення характеру болю та обстеження хворого зазвичай призводить до висновку про невідповідність скарг будь-яким можливим патологічним процесам.

У багатьох випадках скарги циххворих можна було б спочатку пояснити якимось органічним ураженням, проте психогенний характер болю стає очевидним, коли об'єктивні ознаки пошкодження або захворювання зникають, а скарги і порушення працездатності зберігаються або навіть посилюються. Матеріальні інтереси хворого (виплати з непрацездатності тощо) рідко грають самостійну роль, але часто сприяють фіксації хворобливого стану.

Симуляціятак само рідкісна, як психогенний біль, і її теж важко виявити; у разі підозр підтвердити її може лише накопичення свідчень обману. На думку про симуляцію можуть навести протиріччя в анамнестичних відомостях чи результатах огляду під час повторних обстежень. Прямі підтвердження обману легше отримати не лікаря, а комусь з оточення хворого.