Синдром тазового дна З’єднання симпатичних стволів з передніми гілками крижових і
Тому почали пояснювати неврологічну симптоматику утрудненнями венозного відтоку з малого таза у зв'язку з процесами рубцювання (Чернеховський Д.Л., 1938; Шамбу-ров Д.А., 1954). Але це пояснення не відповідало ні структурі клінічних проявів (їх залежність від становища таза тощо.), ні перебігу захворювання. У зазначені картини не вкладалися і спостереження М.М.Лапинського (1913, 1925) про віддачу болю на віддалені території тіла у хворих на гінекологічні. Все це стало приводом для іншої оцінки вогнищ у малому тазі.
Згідно з даними нашої клініки, у кожної десятої жінки, яка страждає на поперековий остеохондроз, було гінекологічне захворювання (Вайнштейн Е.А., 1965). На думку K.Lewit (1973), у половини жінок, які страждають на вертеброгенні болі, першою ознакою захворювання є менструальні поперекові болі. N.Ballih (1943) звернув увагу, що вони локалізуються жінкою не у внутритазовых структурах, а вертебрально і паравертебрально лише на рівні Txn-Li. Враховуючи вплив естрогенів на зв'язковий апарат, він вважав, що зростання їхнього рівня у дні менструації веде до зміни зв'язок хребта і, вдруге, до подразнення його нервових утворень. Поряд із гормональними впливами з боку органів малого тазу почали до себе привертати увагу рефлекторні механізми.
Відомо, що зони Захар'їна-Геда для органів малого таза відповідають дерматомам Тю-Li (див. рис. 9.3) і, особливо, S2-S5 (Martins H., 1939; Amreich A., 1955; Hansen К., Schliak H.). , 1962) (див. табл. 4.4).
A.Abrams (1913) встановив взаємні функціональні зв'язки органів малого таза та з середньопоперековими відділами хребта: Ьщ - з яєчником, Lpv - з маткою, Lni і нижче - з матковими трубами. Таким чином, знаходять поясненняспостереження про відбиті поперекові болі при гінекологічних захворюваннях (Meisels, 1937; Brooke R., 1937 та ін). При цьому можливий вплив органів малого тазу не лише на шкіру чи тканину хребта, а й на інші внутрішні органи. Ті самі імпульси з органів малого таза, перемикаючись через сегментарні апарати чи виникаючи первинно в уражених сегментарних апаратах, можуть викликати відбиті вегетальгії з допомогою на інші внутрішні органи (Лапинский М.Н., 1913; Губер-ГрицД.С, 1937). Для оцінки характеру та причин болю в попереку та куприка особливу роль, як виявилося, грають м'язово-тонічні реакції як на захворювання органів тазу, так і на травми та дистрофічні ураження самого хребта.
На анатомічних структурах у зоні куприка та на клінічній картині кокцигодинії ми зупинилися при описі вертебральних синдромів. Втім, зв'язки куприка з клубової кісткою дозволяють розглядати кок-цигодинію і як складовий елемент синдрому тазового дна.
Болі в крижово-копчиковом відділі не можна розглядати поза зв'язком з патологією м'язових та фіброзних, включаючи судинні, тканин цієї області.
М'язи тазового дна територіально відносяться до зони каудальних відділів кишкової трубки (як і м'язи ротового дна в ділянці її краніальних відділів), походять не з мезодермальних гіпосомітів, а з ектодермальних епі-сомітів (Домбровський Б.А., 1982).
Сегментарна іннервація деяких органів малого тазу та яєчника, no O.Foerster
Нижче грушоподібних м'язів до зовнішніх відділів нижньохрестцових і верхньокопчикових хребців прикріплюються з двох боків м'язи копчика, що лежать на крижово-остистій зв'язці. Нижче розташовуються м'язи, які піднімають анус. Усі ці тканини утворюють тазове дно (рис. 4.22). Скорочення м'язів нижніх відділівтазового дна по обидва боки призводить до флексії куприка, на одному боці — до флексії
Схематичне зображення м'язів тазового дна (згори) та правого стегна
(спереду): 1 - міжпоперечна зв'язка; 2 - міжпоперечний м'яз; 3 - здухвинно-поперекова зв'язка; 4 - великий сідничний отвір; 5 - грушоподібний м'яз; 6 - куприковий м'яз; 7 — леватор ануса (клубово-копчикова і лобково-копчикова); 8 — внутрішній запірний м'яз; 9 - міжкісткова крижово-клубова зв'язка; 10 - крижово-остистий зв'язка; 11 - передня крижово-куприкова зв'язка; 12 - крижово-бугорна зв'язка; 13 - пряма кишка; 14 - сечівник; 15 - лобковий симфіз; 16 - здухвинно-стегнова зв'язка; 17 - здухвинно-поперековий м'яз (відрізана); 18 - гребеш-кова м'яз; 19 - ніжний м'яз; 20 - довгий м'яз, що приводить; 21 - великий м'яз, що приводить; 22 — проміжний широкий м'яз; 23 - латеральний широкий м'яз.
та абдукції. До передніх стінок куприка частково прикріплюються також крижово-остистий і крижово-бугорний зв'язки. До верхівки куприка прикріплені, крім того, анальний сфінктер та анококцигеальне сухожилля. Крижово-кіпцеве зчленування має у своєму складі передні, задні поздовжні, бічні зв'язки та міжхребцевий диск. У нормі руху в крижово-кіпцевому сегменті в сагітальній площині можливі в межах 30°, бічні відхилення куприка — до 1 см. Такі зміщення на рентгенограмі не повинні розцінюватися як перелом або вивих. При спастичній напрузі м'язів куприк по відношенню до крижів приймає положення флексії замість екстензії. Болі, що при цьому виникають, можуть посилюватися в момент вставання зі стільця. Це пояснюється напругою великого сідничного м'яза, частина пучків якого кріпиться до латеральних відділів крижів і куприка. Всі цідії не залишаються байдужими для крижово-копчикового та копчикових міжхребцевих дисків. У відповідних сегментах часто виявляється остеохондроз.
До 1950 р. G.Thiele вже мав 169 спостережень, аналіз клінічної картини яких, поряд з результатами численних досліджень інших клініцистів, повністю підтвердив концепцію про вирішальну роль хворобливого укорочення м'язів: копчикового, леватора ануса і грушоподібної. Слід зазначити, що у неврологічній літературі, у якій захворювання представлялося як не-вральгія чи неврит копчикових нервів і сплетення, вже намічалися і більш реалістичні тенденції. М.С.Маргу-лис (1940) писав: «. сакродінія, кокцигодинія зазвичай розглядаються як часткові прояви попереково-крижового радикуліту. Така думка неправильна, т.к. ці больові синдроми викликаються остеоартропатичними змінами »(с. 253). Н.С.Четверіков ще в 1930 р. писав, що болі наступають взагалі при скороченні м'язів, що прикріплюються до куприка. Питання про характер змін у м'язах тазового дна було вирішено на підставі клінічних досліджень: у багатьох хворих це рефлекторна болісна напруга, дефанс. Болі можуть виникнути за рахунок розтягування фіброзних тканин у крижово-кіпцевому сегменті. Здавленням верхнього сідничного нерва між краями середнього сідничного і грушоподібного м'язів, а сідничного нерва - під грушоподібним м'язом пояснюють болі в нозі та сідниці. Гіпер-і гіпоестезію шкіри в області куприка та анального отвору пов'язують із залученням у процес куприкового сплетення.
Т.к. у виникненні всього симптомокомплексу важливу роль відіграють внутрішні м'язи тазу, а при лікувальному впливі на них болі часто зникають, можна говорити про синдром м'язів тазового дна. M.Sinaki та ін. (1977) говорять про «міальгіюнапруженого тазового дна». З огляду на те, що при цьому залучаються і фіброзні утворення, доцільніше термін «синдром тазового дна». Г.А.Савицький та Р.Д.Іванова (1983) описували «синдром тазового болю» у 0,7% хворих гінекологічного відділення. Не знайомі з нашими роботами, вони зближують цей симпто-мокомплекс із синдромом «застій-фіброз» H.C.Taylor.
Крім поперекового остеохондрозу у виникненні синдрому тазового дна надають значення травмі крижів і куприка.
Питома вага макротравми явно перебільшена. Найбільш значущими виявилися мікротравматизація, хронічна деформація крижово-копчикової області у зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями її кісткових, фіброзних та м'язових елементів. Особливо часто захворювання виникає при їзді на машині, мотоциклі, у зв'язку зі зміщенням куприка при вагітності. У формуванні синдрому відіграють важливу роль патологічні імпульси органів малого таза.
Хворі скаржаться на ниючий, мозковий або колючий біль у крижово-копчиковій або прилеглих областях, іноді у прямій кишці (Hyndman О., 1946). Близько третини хворих локалізує її і у верхньоягодичній зоні або по задній поверхні стегна. Іноді болі віддають у пах. Чим довше пацієнт перебуває у положенні лежачи чи сидячи, тим більше біль. Коли при цьому болюча і перрек-тальна пальпація, говорять про proctalgia fugas (сидіння) або «синдром спазму леватора ануса» (Leigh R., 1952; Wright R.R., 1969; Lilins H. et al, 1973). Вони посилюються в момент вставання, при статевих зносинах, під час менструації та передменструальні дні. Під час акту дефекації болю, згідно з G.Thiele (1950), особливо виражені у хворих, які перенесли перелом або іншу інтенсивну травму куприка.
Через флексію у крижово-копчиковому сегменті хворі сідаютьобережно, часто одну сідницю, на середину сидіння. Тиск на куприк, тобто. посилення крижово-куприкової флексії, посилює біль частіше при травматичній етіології. Такий самий тиск, але зі зміщенням куприка убік, згідно з нашими спостереженнями, може викликати біль і при нетравматичному варіанті захворювання.
Перектальне пальцеве дослідження проводиться в положенні хворого на лівому боці (становище Sims'a): куприк промацується між подушкою великого пальця, що лежить зовні на куприку, і вказівним, що знаходиться в прямій кишці. Болючість посилюється, якщо пацієнт ротує стегно всередину. При цьому рухи куприка в межах до 30 ° можуть завдавати біль іноді і в нормі. Болі ці мозок, з неприємним емоційним відтінком. Особливо вони неприємні та інтенсивні при переломах куприка, при цьому можлива і крепітація (Duncan G., 1937; Granet E., 1946). Слідом за первісною пальпацією палець лікаря зміщується все латеральніше, опиняючись на місці прикріплення великої сідничної, куприкової та піднімає анус м'язів. Кінчик пальця досягає і грушоподібного м'яза. Спазм легше визначається в м'язі, що піднімає анус, ніж у копчиковій, що лежить на твердій зв'язці. Спазм зменшується при нахилі тулуба вперед і у хвору сторону у разі, якщо має місце двостороння напруга м'яза при серединному нахилі вперед.
У чоловіків слід промацати передміхурову залозу та насіннєві бульбашки, у жінок доцільно візуальне визначення шийки матки. Ректоскопія може виявити локальне запальне вогнище, наявність травм або кількох додаткових вогнищ, що ускладнює перебіг захворювання.
Прояви м'язово-тонічних, нейродистрофічних і вазомоторних уражень в області куприка простежуються як хронічні або хронічно-ремітуючі. Загострюються взв'язки з впливом статико-динамічних факторів, охолодження, метеорологічних зрушень і патологічної імпульсації з прилеглих органів. Захворювання супроводжується часто іпохондричних реакцій, загострюється під впливом емоційних стресів. За даними Л.А.Кадирової та співавт. (1989), при кокцигодинії іпохондричні розлади зустрічаються у 18%, а сексуальні - у 53% чоловіків та у 66% жінок. Серед чоловіків виявлено синдроми: гіпоерекції (37%), передчасної еякуляції (28%), гіпооргазмії (21%), генітальгії (31%). У жінок було відзначено зниження лібідо та оргазму (61%), генітальгії (59%), повну відсутність почуття статевого потягу та задоволення (21%).
При прямій травмі куприка захворювання починається гостро, при хронічній травматизації і при місцевій інфекції кокцигодинія розвивається поволі. Особливо завзято захворювання протікає за наявності кількох патологічних вогнищ у ділянці тазового дна.
Нещодавно ми консультували у стаціонарі хвору 48 років, яка безуспішно лікувалася з приводу «люмбої-шиальгії» протягом двох місяців. Вона скаржилася на мозкові і «роздираючі» болі у всьому правому стегні, більше в зовнішніх його відділах, сідниці і особливо інтенсивні в зовнішніх відділах гомілки, іноді в паху, особливо в ліжку, сидячи тільки при спробі покласти ногу на ногу. Обсяг рухів у тазостегновому суглобі не обмежений, і лише за внутрішньої ротації стегна з'являється біль у сідниці. Усі типові точки безболісні, крім, можливо, міжостистих зв'язок Ljv-v і Ly-S. При пальпації ж точки нижче місця прикріплення грушоподібного м'яза незмінно з'являється біль, що «вдаряє» в область малогомілкового м'яза. Той же локалізації біль, але менш інтенсивний, з'явився при пальпації в зоні ле-ватора анусу латеральнішим за куприка. Сталоясно, що крім спондилографічних даних про поперековий остеохондроз та тривалу люмбальгію в анамнезі слід очікувати ознак патології в малому тазі або промежині. Дійсно виявилося, що хвора протягом багатьох років (після вагітності) страждає на запеклі закрепи, геморой, були кровотечі.
Це спостереження, як і багато подібних, свідчить про те, що синдром тазового дна, включаючи і прояви з боку м'язів, зустрічається в практиці частіше, ніж це прийнято думати.