Синдром WPW - клінічна картина (симптоми), діагностика та лікування
У хворих із синдромом WPW (рис. 40; 54) у серці є додатковий шлях АВ-проведення – пучок Кента, який з'єднує передсердя зі шлуночками.
В результаті імпульс проводиться одночасно по двох шляхах - нормальній системі серця, що проводить, і по пучку Кента. По пучку Кента імпульси проводяться швидше, тому деполяризація шлуночків починається раніше, ніж при проведенні тільки за нормальною провідною системою серця - на ЕКГ реєструється дельта-хвиля на початку комплексу QRS. За рахунок дельта-хвилі на ЕКГ відзначаються скорочення інтервалу PR, розширення комплексу QRS та дискордантне зміщення сегмента ST та зубця Т.
У більшості хворих із синдромом WPW виникають пароксизмальні надшлуночкові тахікардії. Найчастіше (до 80%) відзначається пароксизмальна АВ-тахікардія, під час якої зникають ознаки збудження шлуночків (комплекси QRS нормалізуються, якщо немає блокади гілок пучка Гіса). Циркуляція імпульсів при цій тахікардії відбувається із захопленням всіх відділів серця: передсердя - АВ-вузол - пучок Гіса та його гілки - шлуночки - пучок Кента - знову передсердя (рис. 40 Б; 54; 56). Цей варіант тахікардії називають ортодромним. Набагато рідше (близько 5%) відзначається інший варіант реципрокної АВ-тахікардії - антидромний, при якому циркуляція імпульсу відбувається у зворотному напрямку: вниз (антероградно) - по пучку Кента, а вгору (ретроградно) від шлуночків до передсердь - по нормальнійпровідній системі. Шлуночкові комплекси під час антидромної тахікардії поширені. Крім цих двох варіантів тахікардії у хворих з синдромом WPW нерідко (у 10-40% хворих) виникають пароксизми миготливої аритмії з дуже високою частотою скорочень шлуночків - більше 200 за хвилину, іноді до 300 за хвилину і більше (рис. 39 Г 40 В; 57). При такій високій ЧСС можливе виникнення виражених порушень гемодинаміки аж до епізодів втрати свідомості та трансформації у фібриляцію шлуночків.
Купірування пароксизмальних АВ-тахікардій починають із застосування вагусних прийомів. Найчастіше використовують пробу Вальсальви (натужування на вдиху близько 10 с) та масаж сонної артерії. Крім цих прийомів можна застосувати надування повітряної кульки (доки кулька не лусне) і «рефлекс пірнання» — занурення обличчя в холодну воду. Найбільш ефективним є «рефлекс пірнання» – відновлення синусового ритму відзначається у 90% хворих.
За відсутності ефекту від вагусного впливу призначають антиаритмічні препарати. Найбільш ефективними єверапаміл, АТФ чи аденозин. Ефективність цих препаратів не менше 90% (а ефективність АТФ або аденозину – близько 100%). Ці препарати блокують проведення у АВ-вузлі. Замість верапамілу можна використовувати обзидан або дигоксин, але їх ефективність набагато нижча. АТФ і аденозин вводять внутрішньовенно дуже швидко - за 1-3 с, це препарати ультракороткої дії. Єдиним недоліком АТФ та аденозину є виникнення досить неприємних суб'єктивних відчуттів: задишки, почервоніння обличчя, головного болю або відчуття погано. Але ці явища швидко зникають – їхня тривалість не більше 30 с. Приблизну послідовність введення препаратів при копіюванні пароксизмальної АВ-тахікардії можна подати у такому вигляді: 1.Верапаміл - внутрішньовенно 5-10 мг. 2.АТФ - внутрішньовенно 10 мг або аденозин - 6 мг (дуже швидко - за 1-3 с). 3.Аміодарон - 300-450 мг внутрішньовенно. 4.Новокаїнамід - внутрішньовенно 1 г (або дизопірамід, гілуритмал).
У купіруванні пароксизмальних АВ-тахікардій дуже ефективне використання електрокардіостимуляції, у тому числі через харчоводу. Однак електрокардіостимуляції вдаються рідко, тому що в більшості випадків вдається купірувати напад тахікардії медикаментозно. У хворих з легко переносимими та порівняно рідко виникаючими нападами тахікардії доцільно використання самостійного перорального усунення нападів. Якщо ефективне внутрішньовенне введення верапамілу - можна призначити його внутрішньо в дозі 160-240 мг одноразово в момент виникнення нападів. Ефективне використання комбінацій препаратів: 120 мг верапамілу в поєднанні з 15 мг віскену або 80-120 мг анаприліну з 90-120 мг дилтіазему. Якщо ефективніше внутрішньовенне введення новокаїнаміду - призначають прийом 2 г новокаїнаміду. Можна використовувати 0,5 г хінідину, 600 мгпропафенону або 30 мг/кг аміодарону внутрішньо.