Спинальна анестезія
Хмара тегів
Пошук по сайту
Лічильник відвідувань
Спинальна анестезія
Спінальна (субарахноїдальна) анестезія з використанням місцевих анестетиків здатна викликати глибоку аналгезію, м'язову релаксацію та зменшити операційну крововтрату. Аналгезію можна отримати і при введенні в субарахноїдальний простір інших препаратів, переважно опіоїдів. Про це буде сказано наприкінці цього розділу.
Показання
За допомогою спінальної анестезії можуть здійснюватися будь-які операції на нижніх кінцівках, промежини або органах малого тазу. Існують різні обставини, за яких цей метод анестезії має переваги.
1. Гострі чи хронічні захворювання легень.
2. Необхідність забезпечення глибокої аналгезії при операціях на нижніх кінцівках або промежини.
3. Зниження ризику виникнення ТГВ або гіпоксії при операціях на нижніх кінцівках, особливо при переломах стегна. Однак у порівнянні із загальною анестезією спінальна анестезія при таких операціях не покращує показників періопераційної летальності.
4. Пригнічення стресових реакцій: при спінальній анестезії знижується тонус тонкого кишечника, що покращує хірургічний доступ під час лапаротомії.
5. В акушерській практиці: оперативне розродження через родові шляхи, операція кесаревого розтину, ручне відділення посліду - всі ці втручання можуть бути виконані при спінальній анестезії.
Протипоказання
1. Відмова пацієнта. Багато пацієнтів наполягають на загальній анестезії, оскільки воліють "відсутні" під час операції; тому вони відмовляються від спінальної анестезії навіть після ретельних пояснень її переваг. Привикористання спинальної анестезії може бути виконана внутрішньовенна седатація. Вона застосовується на прохання пацієнта.
2. Тяжкі захворювання серцево-судинної системи. Спинальна анестезія небезпечна за наявності серцево-судинних захворювань, що супроводжуються фіксованим серцевим викидом: стенози клапанів, ІБС, блокади провідності, некерована гіпертензія або гіповолемія. Неприпустимі різкі зміни гемодинаміки у пацієнтів, чия серцево-судинна система нездатна гнучко протистояти порушенням, що виникають.
3. Патологічна коагуляція.
4. Місцеві гнійні чи системні септичні захворювання.
5. Підвищене ВЧД (люмбальна пункція несе у собі ризик вклинювання з наступною смертю стовбура мозку).
6. Неврологічні захворювання, такі як розсіяний склероз (див. відповідний розділ), є відносним протипоказанням, тому що будь-які післяопераційні неврологічні порушення відносять насамперед на рахунок анестезіолога.
Фармакологія
Такі місцеві анестетики, як бупівакаїн, випускаються у гіпербаричній по відношенню до ліквору формі за рахунок глюкозильованої основи. Це дозволяє керувати поширенням місцевого анестетика та підвищує якість блоку.
Місцеві анестетики виводяться з ліквору у вигляді абсорбції судинної оболонкою. Швидкість їх виведення пропорційна ступеню жиророзчинності.
| Ускладнення |
1. Гіпотензія. Це найбільш поширене ускладнення, зазвичай пов'язане із блокадою симпатичної ефекторної іннервації. Можливий розвиток і вищого блоку. Блокада вище Т4/5 захоплює область серця та призводить до брадикардії, яка знижує серцевий викид. Імовірність розвитку гіпотензії можуть зменшитипопереднє внутрішньовенне інфузійне навантаження та обмеження поширення місцевого анестетика в необхідних межах. Для корекції гіпотензії можуть знадобитися атропін (при брадикардії), ефедрин (альфа та бетаагоніст) та метоксамін (слабкий альфаагоніст).
2. Головний біль, що виникає після спинальної анестезії, може бути викликаний напругою твердої мозкової оболонки внаслідок гідростатичного тиску в мозку та подальшого закінчення ліквору. Найчастіше ці ускладнення зустрічаються у молодих здорових пацієнтів, особливо у акушерській практиці. Імовірність виникнення головного болю після анестезії можна знизити за рахунок використання голок не більше 25-го розміру та голок з олівцями зрізами (голок-копій). Лікування головного болю передбачає застосування простих анальгетиків, підвищений прийом рідини та обмежений постільний режим. За наявності стійкого головного болю може знадобитися заповнення дефекту твердої мозкової оболонки тромбом.
3. Інші ускладнення досить рідкісні і включають пошкодження спинного мозку, епідуральні гематоми, менінгіти та епідуральні абсцеси, поперечний мієліт і ліпливий арахноїдит.
Оцінкаі премедикація
При використанні регіонарної анестезії необхідний повний контакт анестезіолога з пацієнтом. Потрібно пояснити хворому всі зміни, що виникають під час спинального блоку. Для неспокійних та надмірно хвилюючих пацієнтів у премедикацію включають бензодіазепіни.
| Проведення анестезії |
Необхідне повне анестезіологічне оснащення операційної, де виконується анестезія спинальна. Під час анестезії проводиться інгаляція кисню, моніторинг сатурації гемоглобіну киснем. До введення місцевого анестетикау субарахноїдальний простір заздалегідь забезпечується судинний доступ. Обов'язково суворе дотримання асептики.
Тривалість блоку залежить від кількості введеного препарату. Вона може бути пов'язана з використанням прийому барботажу, зміною операційного положення хворого, а також із густиною місцевого анестетика. Загальна доза анестетика впливає на тривалість блоку.
У пацієнтів з простатитом, що був до операції (зокрема, якщо їм при анестезії були потрібні великі обсяги інфузійних засобів) у післяопераційний період можуть виникнути труднощі з сечовипусканням. У цьому випадку необхідно переконатися у наповненні сечового міхура та вивести сечу через катетер.
Опіоїди, що використовуються субарахноїдально
Опіоїдні анальгетики, введені субарахноїдально, викликають селективніший ноцицептивний блок, ніж аксональний блок, що викликається місцевими анестетиками. Опіоїди викликають аналгезію на спинальному рівні, безпосередньо взаємодіючи зі своїми рецепторами у задніх рогах спинного мозку. Проникнення через мозкові оболонки і покривні тканини — характеристика жиророзчинності препарату: що вища ліпофільність, то швидше дифузія. Подібно до місцевих анестетиків, опіоїди видаляються з субарахноїдального простору шляхом всмоктування судинної оболонкою, причому швидкість виведення пропорційна ступеню їх розчинності в жирах.
Опіоїди, введені інтратекально, здатні впливати на рецептори головного мозку. Це досягається ростральним поширенням препарату як за рахунок дифузії та перенесення з циркуляцією ліквору, так і за рахунок абсорбції та перенесення з кров'ю до речовини головного мозку. Досягаючи своїх рецепторів у ЦНС, опіоїди можуть викликати серйознішіпобічні ефекти.
| Ускладнення |
1. Сверблячка. Використання опіоїдів субарахноїдально може викликати поширений свербіж шкіри, особливо у пацієнтів, які не отримували раніше опіоїдних препаратів.
2. Нудота і блювання відзначаються так само часто.
3. Пізнє пригнічення дихання – найбільш небезпечним є ускладнення, що виникає у перші 12 годин після введення препарату. Відстрочене пригнічення дихання менш характерне для препаратів з більш високим ступенем розчинності у жирах, оскільки вони легше дифундують у тканині мозку, ніж депонуються у лікворі. Відстрочена вентиляційна недостатність можлива у пацієнтів, які отримували опіоїди додатково за іншими шляхами введення, а також у разі тяжкості загального стану та наявності передопераційних вентиляційних порушень дихання. Небезпека летальних ускладнень обмежує інтратекальне застосування опіоїдів. Вважається, що при використанні цього методу післяопераційний період пацієнти обов'язково повинні знаходитися в зоні інтенсивного спостереження.